云医院护理管理模式对中晚期HCC患者靶向药物治疗的影响＊

崔林晟 胡倩倩 郑夏林 林怀智 林秀如

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是目前我国发病率位居第4位、致死率位居第2位恶性肿瘤疾病，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。肝癌发病隐匿且发展迅速，多达70%的患者就诊时病情就已进展到中晚期，丧失了根治性治疗的机会[3]。近年来随着肿瘤细胞生物学和分子生物学的发展，肝癌治疗进入了分子靶向治疗新的时代，靶向药物治疗成为肝癌综合治疗中不可或缺的一个环节。靶向药物较高的不良反应发生率仍然是掣肘患者治疗过程的重要因素，据文献报道，肝癌一线靶向药物相关的不良反应发生率达76%[4-5]。靶向药物治疗过程大部分发生在院外，在治疗过程一旦出现不良反应，因缺乏及时的医护沟通及对不良反应的处理，往往导致患者不必要的剂量调整及服药中断，从而降低了靶向药物的治疗效果，促进肿瘤进展[6-7]。实现医患双向互动以减少不良反应带来的后果，是提高患者的服药依从性、改善患者生存质量的关键。本研究纳入2020年9-12月福建医科大学孟超肝胆医院收治的76例口服靶向药物治疗的中晚期HCC患者，探讨云医院护理管理模式对中晚期HCC患者服用靶向药物治疗的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9-12月本院收治的76例初次接受口服靶向药物治疗的中晚期HCC患者。纳入标准：年龄18～70岁；美国东部肿瘤协作组体力状况评分（ECOG-PS）评分 0～2分；Child-Pugh A 或 B级，且血胆红素＜51.3 μmol/L，ALT及AST水平为5倍正常值以内；严格符合临床诊断标准或经病理学确诊的HCC；中晚期肝癌：依据文献[8]《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中国肝癌分期标准（CNLC），分期为Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期；预计生存时间≥12周。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并使用其他抗肿瘤治疗：如免疫治疗、中成药治疗；有精神疾病等或其他不配合行为；无法使用云医院APP。按1∶1随机将其分为对照组和试验组，每组38例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理学委员会批准（伦理批号：科审2020-074-01），所有入选患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[例（%）]

表1（续）

1.2 方法

对照组给予传统家庭管理，出院时由护士通过直接讲解对患者进行健康宣教，指导患者遵医嘱服药，如有异常不适及时来院复诊，定期检查各项指标等，健康管理师按随访方案定期电话随访。

试验组给予云医院护理管理模式，采用云医院平台多学科团队护理，云医院护理管理组由主管医生、护士各1名，健康管理师1名，营养师1名，临床药师1名组成。出院时患者下载孟超云医院APP，云医院平台涵盖健康平台、远程联合诊疗平台、电子处方平台等，同时护士在家庭管理模式的基础上指导患者有异常不适，可随时在云医院APP进行免费在线咨询，云医院在线咨询支持图文发送，点对点指导。具体为，（1）健康平台：①出院时由健康管理师在APP推送个性化的健康管理计划，包括饮食指导、运动指导、服药管理等；②24 h在线点对点护理，医生在线咨询，为患者提供覆盖院前、院中、院后的连续性健康管理。（2）远程联合诊疗平台：通过远程视频与基层医护人员共同为患者的不良反应及并发症进行诊治，调整治疗方案。（3）电子处方平台：通过网络诊间、多学科诊疗等线上就诊，线下药品配送相结合，患者足不出户解决就医问题。1.3 观察指标及评价标准

比较两组出院后1个月的不良反应（手足综合征、高血压、体重降低、纳差、恶心、腹泻、脱发、乏力、皮疹、出血、声音嘶哑、黏膜炎、疼痛）发生率，使用不良事件通用术语评价标准5.0（common terminology criteria for adverse events，CTCAE） 评 价不良反应级别，比较两组≥3级不良反应发生情况、靶向药物剂量调整情况（调整、停药及无调整）、服药依从性。服药依从性评分：采用《Morisky服药依从性量表》对两组服药依从性进行比较，量表满分为8分，得分＜6分为依从性差，得分6～7分为依从性中等，得分8分为依从性好[9]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0统计学软件对本研究数据进行统计分析，分类变量用率（%）表示，两组之间的一般资料、不良反应、剂量调整情况等比较采用χ2或Fisher’s精确检验（分类变量），等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良反应比较

试验组不良反应发生27例（71.1%），对照组为29例（76.3），两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.271，P=0.602），在前5位的不良反应分别为腹泻、纳差、高血压、乏力、手足综合征。两组手足综合征、高血压、体重降低、纳差、恶心、腹泻、脱发、乏力、皮疹、出血、声音嘶哑、黏膜炎、疼痛发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。试验组8例（21.1%）发生≥3级不良反应，对照组11例（28.9%）发生≥3级不良反应，两组各≥3级不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组不良反应比较[例（%）]

表2（续）

表3 两组≥3级不良反应发生情况比较[例（%）]

表3（续）

2.2 两组靶向药物剂量调整情况比较

试验组停药3例（7.9%），调整剂量5例（13.2%），对照组停药13例（34.2%），调整剂量6例（15.8%），对照组出院后1个月进行剂量调整和/或停药的比率显著高于试验组（P＜0.05），见表4。

表4 两组靶向药物剂量调整情况比较[例（%）]

2.3 两组服药依从性比较

试验组服药依从性显著优于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组服药依从性比较[例（%）]

3 讨论

全球每年新发HCC患者约85万例，我国占55.4%。其中一半以上患者就诊时已诊断为中晚期[10]，靶向药物的出现给中晚期肝癌带来了明显的生存获益[11]，同时靶向药物随之带来的不良反应限制了晚期肝癌的服药依从性。目前传统的靶向药物治疗院外管理方式以患者自我管理+家属协同管理模式、健康管理师电话随访为主，其回访方式单一，无法形成系统性回访，无法及时评价[12-14]。患者出院时被动地接受宣教，没有发挥主观能动性，效果不佳；随着时间推移，患者对宣教内容与服药指导的知识更为模糊，对不良反应发生时的症状不能有效识别，与医院联系存在一定限制，易耽误复查，无法及时有效地调整治疗方案。

本研究发现两组各不良反应发生率及≥3级各不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但对照组出院后1个月进行剂量调整和/或停药的比率显著高于试验组（P＜0.05）。试验组服药依从性显著优于对照组（P＜0.05）。云医院是将医疗服务与“互联网+”模式融合的APP应用产品，为患者创建了全新的就医体验[15]。云医院的优势在于降低医疗成本，提高医疗效率；优化就医流程，改善就医体验；推动分级诊疗，放大优质资源；促进慢病管理，加强医患沟通[16]。本院云医院目前拥有完善的院前、院中、院后全流程的诊疗服务功能。患者可通过移动终端，登录云医院，继而获得以诊疗服务为核心的就诊与护理服务。通过云医院平台，患者在服用靶向药物过程有任何疑问，均可点对点地向医护人员咨询，及时对不良症状进行有效鉴别，调整治疗方案，改善擅自停药现象；患者通过点对点地与医护人员沟通，实现一医一患，充分保护患者隐私；云医院还建立了电子处方平台，实现了远程药品配送，降低患者就医成本，提高服药依从性；此外，云医院亦可制定服药提醒，协助患者做好院外服药自我管理。

综上所述，云医院护理管理模式为中晚期HCC患者靶向药物治疗的自我管理提供了优质的服务平台，促进患者主动参与，医护人员及时掌握院外患者服药情况，给予及时有效的指导，减少患者擅自停药，减少患者及家属担忧。健康管理师可以了解患者个性化方案实施情况，及时监督指导，提高患者服药依从性，实现医患双向互动。