基于奥马哈系统的综合康复护理干预在脑卒中后吞咽障碍患者中的实施价值＊

罗利金

脑卒中属于常见脑血管病，发病率、病残率及死亡率较高[1]。我国每年新增200万脑卒中患者，其中70%存在不同程度的残疾[2]。吞咽障碍是脑卒中常见后遗症，具有较高的发病率，有一半及以上的脑卒中患者会发生严重程度不同的吞咽障碍[3]。吞咽障碍发生后，患者可发生营养不良、误吸、气道阻塞或窒息死亡等多种严重并发症，影响患者生命安全及预后情况。既往并发吞咽障碍的脑卒中患者远期预后不佳，这与患者出院后无法继续获得一定质量的护理服务，无法继续坚持康复锻炼，养成健康的生活习惯，导致吞咽功能无法改善，存在直接关系。为改善这一情况，在患者出院后继续实施康复护理干预是非常有必要的。近年来，奥马哈系统在临床护理中广泛应用，可解决多种护理问题，提升护理质量。本文选取2020年1月-2021年2月柳州市人民医院70例脑卒中后吞咽障碍患者，进行随机对照研究，主要分析脑卒中后吞咽障碍患者实施基于奥马哈系统的综合康复护理干预的效果，见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年2月柳州市人民医院70例脑卒中后吞咽障碍患者。纳入标准：（1）入院后进行头颅CT或其他影像学检查，与全国第四届脑血管会议制订的脑卒中后吞咽障碍诊断标准一致；（2）洼田饮水试验结果显示在Ⅱ级以上；（3）可提供完善且准确的信息资料。排除标准：（1）存在食管、咽喉及口腔结构异常；（2）合并重大器质性疾病；（3）因神经系统疾病或口腔系统疾病等诱发的吞咽障碍；（4）不能全面配合研究。根据随机法将其分为对照组和观察组，每组35例。观察组年龄 55～73岁，病程 20～37 d。对照组年龄 56～72岁，病程 20～36 d。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，患者在知情同意书签字。

表1 两组基础资料比较

1.2 方法

对照组给予基于奥马哈系统的常规护理干预，住院期间按照护理程序为患者提供对应护理，在患者出院当天进行常规出院指导与康复锻炼指导，讲述脑卒中后吞咽障碍相关知识，在出院1、3个月后进行门诊随访，每月电话随访2次及以上，指导患者健康饮食、康复锻炼。

观察组给予基于奥马哈系统的综合康复护理干预，（1）创建小组：由患者主治医师、康复医生、心理医生、康复护士及健康营养师组成小组。小组成员统一学习奥马哈系统理念，并将理念落实到护理工作中。明确小组每一位成员的岗位与工作内容，完善综合康复护理方案，为患者提供护理干预服务。（2）评估并干预：基于患者住院期间获取的一系列信息资料，评估患者的病情、吞咽障碍严重程度，制定符合患者需求的护理方案。本次研究应用门诊随访、电话随访及微信干预方法。在患者定时前往门诊复查时，对患者实施干预；在患者出院后，定时电话随访，了解患者日常生活与康复锻炼情况；构建康复微信群，小组成员全部入群，每天定时上线为患者解答相应问题，定时推送相应知识，保证患者出院后依然可获得相应护理干预。（3）康复锻炼：住院期间，向患者传授康复锻炼方法，要求患者住院期间掌握锻炼方法，出院后继续进行康复锻炼。①唇部运动，唇拢缩运动，快速轮流进行5～10次；砸唇运动，1次进行10～20个；压舌板运动，将压舌板置入双唇，闭紧双唇，将压舌板拉出，和嘴唇力对抗，达到抗阻力目的，1次维持5 s后放松，5～10次/组，10～20组/d。②颈部活动度训练，利用手指导患者缓缓地进行低头、后仰、左屈、右屈、左旋、右旋运动，10～20组/次，3次/d。③张口训练，让患者最大限度上进行张口练习，1次持续5 s后将口唇闭合，若有张口困难现象发生则使用开口器辅助患者进行张口训练，1 d锻炼200次以上。④下颌运动训练，将口张至最大，1次持续5 s，然后放松；下颌朝左右移动，1次持续5 s，然后放松，10次/组，10～20组/d。⑤舌运动训练，尽量将舌头伸出，1次持续5 s，然后将舌头缩回放松，10次/组；舌头尽量与硬腭贴近，然后将舌头回缩至口腔中，1次持续5 s。然后进行放松，重复5～10次；舌头抵住左右脸颊部，用手为颊部提供阻力，随着舌头肌力的增强逐步增强手力量，左右各进行10次则为1组，10～20组/d。⑥有效咳嗽训练，依次进行深吸气、屏气及咳嗽动作，深呼吸后屏住呼吸，进行吞咽操作，吞咽完成后用力咳嗽。（4）个案管理：小组成员、家属及患者一起参与相关康复活动，结合患者的实际情况，制定符合患者需求的康复指导与护理措施。若患者存在其他后遗症，还需制定符合患者需求的个体化康复方案，提升患者的整体康复效果。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 吞咽功能 在出院当天，出院1、3个月后应用吞咽视频内镜检查（VESS）及Rosenbek渗透/误吸量表（PAS）评估两组吞咽功能，前者总分0～10分，分数越高吞咽功能越好[4]。后者总分0～8分，分数越高吞咽功能越差[5]。

1.3.2 营养状况 在出院当天，出院3个月后分别检测两组血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）及转铁蛋白（TRF）水平，抽取外周静脉血，分别应用氧化高铁血红蛋白测定法、电泳法、免疫散射比浊法检测。

1.3.3 生活质量 在出院3个月后应用EORTC生命质量测定量表QLQ-C30 （V30）中文版（EORTC QLQ C30）、EORTC生命质量测定量表QLQ-H&N35（V1.0）中文版（EORTC QLQ- H&N35）评价两组生活质量，前者有55个问题（其中53个问题的评分是1～4分，2个问题的评分是1～7分，量表总分226分），后者有35个问题（其中30个问题的评分是1～4分，5个问题的评分是1～2分，量表总分130分），分数越高生活质量越好[6-7]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较

出院当天两组VESS、PAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组出院1、3个月后的VESS评分均高于对照组，PAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组吞咽功能比较[分，（±s）]

表2 两组吞咽功能比较[分，（±s）]

*与本组出院当天比较，P＜0.05。

组别 VESS评分PAS评分出院当天 出院1个月后 出院3个月后 出院当天 出院1个月后 出院3个月后观察组（n=35） 3.16±0.67 5.78±0.70* 7.67±0.73* 6.69±0.73 4.17±0.65* 2.10±0.63*对照组（n=35） 3.21±0.68 4.67±0.68* 6.11±0.67* 6.75±0.74 5.49±0.68* 3.66±0.66*t值 0.309 9 6.729 0 9.314 2 0.341 5 8.301 6 10.115 0 P 值 0.757 6 0.000 0 0.000 0 0.733 8 0.000 0 0.000 0

2.2 两组营养状况比较

出院当天两组Hb、ALB、TRF水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组出院3个月后的Hb、ALB、TRF水平均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组营养状况比较[g/L，（±s）]

表3 两组营养状况比较[g/L，（±s）]

*与本组出院当天比较，P＜0.05。

组别 Hb ALB TRF出院当天 出院3个月后 出院当天 出院3个月后 出院当天 出院3个月后观察组（n=35） 115.21±8.87 156.87±9.31* 35.78±3.54 47.99±4.01* 1.19±0.23 2.56±0.35*对照组（n=35） 115.63±8.90 130.37±7.89* 35.89±3.55 41.02±3.93* 1.23±0.23 1.80±0.33*t值 0.197 7 12.812 8 0.129 8 7.344 1 0.727 5 9.346 9 P 值 0.843 8 0.000 0 0.897 1 0.000 0 0.469 4 0.000 0

2.3 两组生活质量比较

出院3个月后，观察组EORTC QLQ C30评分为（132.12±9.76）分，EORTC QLQ- H&N35 评分为（88.27±5.43）分，均高于对照组的（115.48±9.21）、（77.43±5.22）分（t=7.335 9、8.514 2，P＜0.001）。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍是因为脑卒中损伤与吞咽功能相关的中枢神经系统，导致吞咽反射障碍及吞咽运动失调，导致食物与水无法正常经食道正常进入胃肠道，反流至鼻腔，最终诱发误饮、误吸、吸入性肺炎及窒息等不良现象。长期处于吞咽障碍状态，可导致人体营养状态不佳，体重持续下降及机体免疫力下降等严重并发症，缩短患者的寿命，增加患者的病后死亡率[8]。这些并发症发生后，可进一步加重吞咽障碍严重程度，形成恶性循环，对患者生命健康造成负面影响。吞咽障碍依靠药物治疗，效果不理想，临床也不建议用药治疗[9]。建议患者发生吞咽障碍后，遵照医嘱进行相应康复训练，不断提升吞咽功能，促进患者恢复正常吞咽。但是，临床尚未统一脑卒中后吞咽障碍的临床护理方案与院外护理方案。

既往临床认为做好院内护理便可，并未认识到吞咽障碍改善、吞咽功能恢复是一项长期工程，单纯依靠院内护理，效果并不理想，无法有效改善患者预后[10]。脑卒中后死亡脑组织虽然不能再生，但其周围神经组织可利用轴突侧支芽生，促使临近失去神经支配的机体组织重新获取神经支配[11]。而适当治疗与康复训练，可有效逆转人体中枢神经细胞损伤，可有效提升残存中枢神经细胞兴奋性，形成新神经通路，促使受损吞咽中枢神经重新获取相应神经支配，令神经功能再生、代偿，最大程度上改善人体吞咽功能。综合康复护理可督促患者出院后继续进行康复锻炼，可有效锻炼患者的吞咽功能，刺激吞咽反射恢复，恢复正常吞咽。在护理中融入奥马哈系统，可及时发现脑卒中吞咽障碍出院后的护理问题，可基于现有护理方案，优化相应护理手段，提供护理工作思路，达到提升护理质量与护理效率的目的[12]。本次研究结果表明，观察组出院1、3个月后的VESS评分均高于对照组，PAS评分均低于对照组（P＜0.05），观察组出院3个月后的Hb、ALB、TRF水平均高于对照组（P＜0.05），出院3个月后，观察组EORTC QLQ C30评分为（132.12±9.76）分，EORTC QLQ- H&N35 评分为（88.27±5.43）分，均高于对照组的（115.48±9.21）、（77.43±5.22）分（P＜0.05）。原因如下，综合康复护理干预可持续改善患者的吞咽功能，所以患者的吞咽障碍逐步减轻，营养摄入情况，生活质量明显提高。

由上可知，脑卒中后吞咽障碍不仅要进行高质量院内护理，还需在出院后实施基于奥马哈系统的综合康复护理干预，继续改善吞咽功能，维护机体营养，改善生活质量。