循证护理实践在改善妊娠期糖尿病孕妇血糖管理及妊娠结局中的应用

陈金秀 蔡惠棉 翁艺 黄新可 张方议 张雪娇

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常见合并症之一，是指妊娠前糖代谢正常，妊娠后出现母体糖代谢异常首次发生的糖尿病[1]。按国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）的诊断标准目前我国GDM的发病率高达17.5%左右[2-3]。近年来GDM有逐年增长的趋势，据统计，2013年中国GDM发病率为5%～10%，年受累人数超过100万[4]，严重影响母胎安全。为改善GDM孕妇妊娠质量，应给予科学、系统的护理干预。血糖监测是GDM管理的重要内容之一，提高孕妇血糖监测依从性，降低血糖漏测率，为判断病情、合理治疗提供依据。改善妊娠结局，是产科工作的重要课题。近年来，循证护理在临床护理中推广应用，基于临床科学证据，为患者提供针对性护理干预，收到良好的效果。因此，广州市增城区妇幼保健院产科于2019年1-12月在改善妊娠期糖尿病孕妇血糖管理中进行循证护理实践，通过采取多种护理干预措施，在提高GDM孕妇血糖监测依从性改善妊娠结局方面取得了一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1-12月于本院产科住院的GDM孕妇200例作为研究对象，纳入标准：（1）单活胎；（2）孕周≥28周；（3）在广州市增城区妇幼保健院建卡，规律产检；（4）确诊为GDM，无其他严重并发症、合并症；（5）在广州市增城区妇幼保健院产科住院，住院时间＞3 d。排除标准：（1）沟通有障碍；（2）中途退出；（3）有其他影响血糖的疾病。应用随机数字表法分为对照组、观察组，各100例。对照组中，初产妇44例，经产妇56例；年龄21～36岁，平均（26.6±3.3）岁；孕龄 28～40+2周，平均（37.5±3.1）周。观察组中，初产妇47例，经产妇53例；年龄20～37岁，平均（27.2±2.3）岁；孕龄28+2～40+3周，平均（38.1±2.3）周。两组年龄、孕周等一般资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，孕妇知情同意且签署知情同意书。

1.2 方法

对于确诊为GDM的孕妇，按照医嘱采用强生（上海）医疗器械有限公司的血糖监测仪（型号：稳豪倍优型）来监测血糖，根据病情需要每天监测4～7次，监测结果记录到血糖监测表中。血糖监测仪每月由厂家专业人员进行校正、检修，并定期进行室内质控、室间质评。两组孕妇入院后均接受妊娠期糖尿病患者的常规综合治疗措施。

对照组接受常规护理干预，包括入院指导、疾病健康教育、用药指导、饮食指导、运动指导，严密观察病情、监测胎儿宫内情况等。宣教方法包括口头宣教、宣传手册、电子信息等形式。干预时间为入院后第1天至出院当天。

观察组在常规护理的基础上，针对孕妇的问题进行循证护理实践，（1）成立循证护理小组：小组成员包括护士长、组长、各层级护士，由护士长、组长对小组成员进行系统培训，包括循证护理相关知识，妊娠期糖尿病相关知识及文献[5]《妊娠合并糖尿病诊治指南》等。（2）发现、提出护理问题：根据护士在临床工作中发现的问题，孕妇主诉及孕妇病情变化等，提出以下问题，①孕妇及家属缺乏妊娠期糖尿病相关知识，尤其是对其危害性认识不足；②孕妇饮食不平衡，控制过于严格，出现饥饿性酮体；③孕妇运动方式不适宜，运动量不足；④孕妇对使用胰岛素治疗配合程度不高，导致血糖控制不佳；⑤孕妇因为对GDM缺乏正确认识导致产生不良情绪，如紧张、焦虑、不安等，加重病情；⑥孕妇病情控制不佳，容易出现母儿并发症。（3）寻找循证支持：根据提出的护理问题，在国内外主要医学文献数据库如万方、知网、PubMed等查找相关文献寻找循证支持，并进行分析、筛选，结合临床经验，制定适宜的护理方案。（4）循证护理实践：根据循证证据，结合护士的临床经验，根据不同孕妇实施个性化护理方案，①向孕妇及家属详细讲解妊娠期糖尿病的发病机制、临床表现、治疗要点、危害性等相关知识，引起重视，配合治疗。②指导孕妇调整饮食，饮食多样化，符合平衡饮食的需求。合理摄入碳水化合物、蛋白质、脂肪、膳食纤维、维生素及矿物质等，限制含糖高的食物，少量多餐，定时定量进餐，并适当加餐，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。胎儿生长发育所需全部来自母体，因此虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，避免发生饥饿性酮症，危及母胎安全。③告知孕妇运动疗法可降低胰岛素抵抗，降低血糖，控制体重。运动前先做全面的检查，与医生一起共同制定合适的运动方案。运动时可以根据身体情况选择一种低至中等强度的有氧运动，通常选择步行，一般餐后30 min开始运动，运动时间可自10 min逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇。④对于通过调整饮食、运动治疗血糖控制不理想，需要使用胰岛素控制血糖的孕妇，向孕妇及家属详细讲解使用胰岛素的必要性、重要性以及注意事项，取得配合，并告知孕妇如何识别低血糖反应及处理方法。⑤加强与孕妇沟通，了解孕妇不良情绪产生的原因，采取多种方法疏导孕妇心理，告知患者配合治疗可有效控制并发症的发生，使其树立信心，消除孕妇紧张、焦虑、不安等不良情绪，保持心情舒畅。⑥遵医嘱监测血糖，有异常及时报告医生，加强母胎监护，密切观察胎心情况、病情变化，并指导孕妇自数胎动，休息时左侧卧位，间断吸氧，定期行B超、胎监检查监测胎儿宫内发育情况，必要时及时终止妊娠。胎儿娩出后及时喂奶并监测血糖，预防低血糖的发生，发生低血糖时及时处理，避免出现严重并发症。干预时间：由于入院当天患者需完善相关检查，检查项目较多，因此选择在入院后第1天开始干预，干预时间为入院后第1天至出院当天。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血糖监测依从性，依从性=实际监测血糖总次数/应测血糖总次数×100%；血糖达标率，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，糖化血红蛋白＜5.5%为达标，否则不达标，达标次数占总监测次数的比例为达标率。（2）母婴分离率=出生后转新生儿科治疗的婴儿例数/婴儿总例数。（3）两组空腹、餐后2 h血糖情况比较。（4）两组剖宫产率及孕产妇、新生儿并发症，孕产妇并发症包括：妊娠期高血压疾病、胎膜早破、羊水过多、产后出血；新生儿并发症包括：早产儿、新生儿窒息、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿肺炎、新生儿高胆红素血症等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组血糖监测依从性、血糖达标率比较

观察组血糖监测依从性、血糖达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血糖监测依从性、血糖达标率（%）

2.2 两组空腹、餐后2 h血糖情况比较

对照组、观察组组内干预后空腹、餐后2 h血糖水平低于干预前（P＜0.05），干预前两组空腹、餐后2 h血糖水平差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组空腹、餐后2 h血糖水平明显低于对照组（P＜0.05），且没有出现饥饿性酮体，见表2。

表2 两组空腹、餐后2 h血糖情况比较[mmol/L，（±s）]

表2 两组空腹、餐后2 h血糖情况比较[mmol/L，（±s）]

组别 空腹血糖餐后 2 h 血糖干预前 干预后 t值 P值 干预前 干预后 t值 P值对照组（n=100） 6.12±1.05 5.62±1.16 2.413 0.034 7.84±2.21 7.28±1.34 2.768 0.005观察组（n=100） 6.08±1.10 4.32±1.36 3.452 0.000 7.79±2.16 6.52±1.14 5.753 0.001 t值 1.276 3.214 0.875 3.390 P值 0.100 0.002 0.200 0.003

2.3 两组剖宫产率、母婴分离率及孕产妇、新生儿并发症比较

两组胎儿都顺利娩出，观察组剖宫产率、母婴分离率及孕产妇、新生儿并发症明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

表3 两组剖宫产率、孕产妇并发症比较[例（%）]

表4 两组母婴分离率、新生儿并发症比较[例（%）]

3 讨论

3.1 循证护理实践使孕妇血糖控制更理想

近年来，随着生活水平的不断提高，GDM患者逐年增加。妊娠期糖尿病的发生原因主要是由于妊娠中晚期体内抗胰岛素物质随孕周数增加而明显增多[6]。在妊娠期间孕激素、雌激素与胎盘泌乳素紊乱，胰岛素抵抗引起糖耐量异常，若孕前即存在胰岛素分泌受限情况，或孕期无法代偿这一作用，则会出现GDM[7]。GDM孕妇血糖控制非常重要，妊娠期间产妇的血糖水平升高对母婴可能造成包括增加母亲妊娠并发症等多种不良结局，严重母儿影响健康，以及增加产后母亲和子代发生2型糖尿病及代谢综合征的风险[8-11]。

循证护理是一种新型临床护理模式，从实际出发，将临床护理经验与孕妇的愿望结合起来，为孕妇提供适宜的、有针对性的护理服务，通过改善孕妇的血糖控制水平，从而改善妊娠结局[12]。颜士薇[13]通过应用循证护理联合个体化营养指导，发现通过改善GDM孕妇的饮食结构，使血糖控制在合理水平，能改善妊娠结局。本研究通过循证护理实践，观察组空腹、餐后2 h血糖控制得比对照组更理想，观察组血糖监测依从性、血糖达标率均高于对照组（P＜0.05），说明通过循证护理进行个性化指导可使孕妇血糖水平控制更合理。

3.2 循证护理实践可以改善GDM孕妇妊娠结局

妊娠期血糖水平的增高可能造成不良围产结局。GDM对母儿的不良结局有：增加母亲妊娠并发症，难产，多种围产儿并发症如巨大儿、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等。GDM不仅危及母婴身体健康，还增加了母亲的心理负担和家庭的经济负担。GDM治疗的关键是控制血糖，但对于孕妇这类特殊人群，在控制血糖的同时还需要兼顾孕妇及胎儿的营养需求，因此，要改善GDM孕妇的妊娠结局，必须控制好孕妇的血糖水平。积极的干预可有效改善母婴结局。张宣东等[14]研究发现GDM孕妇血糖控制在合理水平可明显降低母婴并发症的发生率，朱丽[15]则通过对妊娠期糖尿病患者采取多种护理干预方法控制血糖，改善了母婴结局。孟庆春[16]研究发现，循证护理可以降低在妊娠期糖尿病孕产妇低血糖、感染发生率。本研究中观察组剖宫产率、母婴分离率及围产期母儿并发症低于对照组（P＜0.05），循证护理实践提高了母儿安全，改善了妊娠结局。

综上所述，通过循证护理实践可明显提高GDM孕妇血糖监测依从性，使GDM孕妇控制血糖相对稳定并处于接近正常水平，同时也降低了剖宫产率、母婴分离率及围产期母儿并发症，有效改善妊娠结局，减轻经济负担，效果良好，应继续在临床上推广。