颈丛神经阻滞联合全身麻醉在高龄甲状腺手术中的应用研究

周鹏

结节性甲状腺肿、甲状腺癌等甲状腺疾病多发于青年女性，多需采取手术切除，术中需进行麻醉，既往为使患者术中保持清醒以便医生检查喉返神经和声带损伤情况多采用局部麻醉，但该种麻醉方式下患者可由于恐惧心理造成循环波动较大不利于手术的顺利进行，术中还可出现吞咽、咳嗽等动作阻碍医生进行手术操作，影响手术进程。故现今全身麻醉成为甲状腺手术的首选麻醉方案，但患者术中血流动力学波动的风险较大，可导致应激反应，还可出现苏醒延迟等并发症影响患者术后恢复，且高龄患者多伴有高血压等基础疾病，术中血流动力学波动可加大手术风险。已有研究证实，乳腺癌手术中应用胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉的麻醉效果较好，在降低术后并发症方面也存在一定优势[1]。故本研究应用颈丛神经阻滞联合全身麻醉并观察其应用于高龄甲状腺手术的效果，现详述于下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年7月就诊于肇庆医学高等专科学校附属医院的63例高龄甲状腺疾病患者，纳入标准：（1）参照文献[2]，术前诊断为甲状腺疾病；（2）于本院行甲状腺手术；（3）年龄＞60岁。排除标准：（1）既往有颈部手术史；（2）既往对本研究麻醉用药过敏；（3）合并呼吸衰竭等基础疾病。将其随机分为联合组（n=33）和对照组（n=30）。其中联合组女28例，男5例；年龄62～81岁，平均（71.25±7.26）岁，其中甲状腺良性肿瘤12例，甲状腺肿15例，甲状腺恶性肿瘤6例。对照组女26例，男4例；年龄61～79岁，平均（70.68±6.92）岁，其中甲状腺良性肿瘤12例，甲状腺肿14例，甲状腺恶性肿瘤4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者为自愿参与研究，本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

（1）对照组给予全身麻醉，先给予诱导麻醉静脉推入咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）0.04 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H42022076）0.4～0.5 μg/kg+顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.15 mg/kg+丙泊酚（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20084531）1.5～2.5 mg/kg后进行气管插管以维持术中正常呼吸。之后给予维库溴铵（南京新百药业有限公司，国药准字H20067267）持续泵入以维持麻醉深度。（2）联合组则给予颈丛神经阻滞联合全身麻醉，于麻醉诱导前行颈丛神经阻滞，具体为患者仰卧于手术台上，转动颈部面向对侧并将头部微微后仰，应用酒精消毒皮肤后于超声引导下进行皮肤穿刺，确定回抽未见血液等体液后分别于健侧和对侧注入4 ml的利多卡因（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20180007）+罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20110062）混合液，其浓度分别为1%、0.375%。采用针刺法确定阻滞成功后行气管插管全麻，全麻诱导药同对照组，剂量分别为咪达唑仑 0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.3 μg/kg，顺式阿曲库铵 0.12 mg/kg，丙泊酚 2.0 mg/kg。

1.3 观察指标及评价标准

（1）生命体征：应用生命体征监护仪监测术中心率（HR）、收缩压（SBP）、脑电双频指数（BIS）变化，并记录比较两组患者麻醉前（T1）、准备插管前（T2）、插管完毕时（T3）、插管后 30 min（T4）、手术完毕时（T5）的 HR、SBP、BIS。（2）围麻醉期指标：应用改良警觉/镇静评分（MOAA/S）评估，该量表从患者的意识和应答反应等方面评估其镇静程度，具体为：5分，完全清醒；4分，正常呼唤患者后有反应但反应迟钝；3分，仅在大声呼唤或者反复多次呼唤患者时有反应；2分，呼唤患者无反应，但对摇晃、推动有反应；1分，仅对疼痛刺激有反应；0分，对疼痛刺激无反应，其得分与镇静程度呈正相关[3]。对比两组的苏醒时间、开始麻醉后1 min的MOAA/S得分、舒芬太尼剂量。（3）炎症应激指标：抽取患者术前及术后1 d的静脉血各4 ml，应用酶联免疫吸附法检测皮质醇（Cor）、白细胞介素-6（IL-6）水平，检测所用试剂盒购买于北京义翘神州，比较两组Cor、IL-6水平变化情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，涉及多时间段的数据先进行重复测量设计方差分析。计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。决定数据是否有显著差异的临界值为α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术各时间段生命体征对比

重复测量设计方差显示，HR、SBP组间、时间、时间·组间交互作用因素差异有统计学意义（HR：F组间=10.802、F时间=30.164、F组间·时间=7.621，P＜0.05；SBP：F组间=9.678、F时间=3.005、F组间·时间=6.972，P＜0.05）。而两组 BIS在组间、时间、时间·组间交互作用因素中差异无统计学意义（F组间=7.120、F时间=2.021、F组间·时间=5.104，P＞0.05），见表1。

表1 两组手术各时间段生命体征对比（±s）

表1 两组手术各时间段生命体征对比（±s）

组别HR（次 /min）T1 T2 T3 T4 T5联合组（n=33） 77.26±7.95 72.01±8.33* 80.35±7.15 75.25±7.89 76.02±6.81对照组（n=30） 78.01±7.02 72.25±8.15* 85.02±6.98* 87.15±6.59* 85.67±7.08*t值 0.395 0.115 2.619 6.461 5.512 P值 0.694 0.909 0.011 ＜0.001 ＜0.001

表1（续）

表1（续）

2.2 两组围麻醉期指标对比

联合组的苏醒时间早于对照组，MOAA/S得分和舒芬太尼剂量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围麻醉期指标对比（±s）

表2 两组围麻醉期指标对比（±s）

舒芬太尼剂量（μg）组别 苏醒时间（min）MOAA/S（分）联合组（n=33） 9.82±2.98 1.62±0.69 104.56±10.87对照组（n=30） 13.17±3.79 2.39±0.50 117.69±13.54 t值 3.918 5.028 4.262 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组术前、术后1 d的Cor、IL-6水平变化情况对比

术后1 d，两组Cor、IL-6均较术前显著升高，且联合组显著低于相同时间对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术前、术后1 d的Cor、IL-6水平变化情况对比（±s）

表3 两组术前、术后1 d的Cor、IL-6水平变化情况对比（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 Cor（μg/ml）IL-6（ng/L）术前 术后1 d 术前 术后1 d联合组（n=33） 217.32±33.01 426.12±57.36* 136.13±19.25 335.87±40.35*对照组（n=30） 220.05±35.67 459.58±60.99* 134.51±20.17 369.57±48.27*t值 0.316 2.244 0.326 3.016 P值 0.754 0.029 0.746 0.004

3 讨论

手术过程中麻醉药物的使用及手术对组织、器官的牵拉、损伤均会导致患者的心率、血压波动。而HR和血压波动幅度过大可导致机体应激反应，不仅可影响手术进程，还可加大患者苏醒期躁动风险，故需采用适合的麻醉方式，合理地使用麻醉药物以保证患者围术期血流动力学处于较稳定的状态[4]。术中控制血流动力学稳定的同时，还需在控制药物剂量的同时保证麻醉深度，麻醉药物的过量使用可导致苏醒延迟等并发症，既往根据患者的HR和血压判断麻醉效果，而既往研究还发现老年人的血压特点为收缩压波动幅度较明显，故高龄患者多选用SBP作为观察指标[5]。但HR和SBP可受多种因素影响，故通过HR和血压判定麻醉效果的准确率还有待提高，BIS为近年常用于评估麻醉深度的指标，可通过麻醉药物对大脑皮层的作用评估患者的麻醉效果及深度[6]。本研究结果显示，联合组患者术中HR和SBP波动幅度和麻醉药物（舒芬太尼）使用量、苏醒时间、MOAA/S得分均显著优于对照组，而两组术中BIS变化幅度差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明，高龄甲状腺疾病患者术中应用颈丛神经阻滞联合全身麻醉，可在保持麻醉深度的情况下，减少麻醉用药保持患者血流动力学稳定，改善患者的苏醒质量，与姚春等[7]研究结果一致。其原因为颈丛神经阻滞可通过对中枢神经的抑制作用使得中枢神经对术中组织损伤、疼痛等敏感性降低，还可通过影响钠离子和钾离子的内流阻碍感觉信号的传导，较静脉麻醉相比可更好地从神经水平阻滞疼痛感觉的传导，故其镇痛效果更好，可以使用相对较少的麻醉药物达到并维持甲状腺手术所需的麻醉深度，故患者术后苏醒较快，苏醒质量较高[8]。

应激反应为机体由于损伤、疼痛或是心理因素等应激源诱发人体免疫系统、神经系统、内分泌系统等生理性变化，但应激反应过于强烈时可影响代谢与内稳态的平衡[9]。因此甲状腺手术患者的Cor水平可反应其应激反应情况。而甲状腺手术为有创治疗手段，术中损伤可导致应激性炎症反应，故其血清IL-6水平可升高。本研究结果显示，两组手术后的Cor、IL-6水平上升，联合组与相同时间段的对照组相比低且差异有统计学意义（P＜0.05），这表明高龄甲状腺疾病患者术中应用颈丛神经阻滞联合全身麻醉也有效缓解患者术后的应激水平，与张惠军等[10]研究结果一致。分析其原因为颈丛神经阻滞联合全身麻醉可通过其良好的阻滞效果减轻手术对机体的刺激[11]。且还有研究发现应用颈丛神经阻滞联合全身麻醉的患者其术后疼痛程度明显低于使用单纯全身麻醉组的患者，其长时间的镇痛作用可缓解患者术后疼痛刺激从而降低机体应激炎症反应[12]。

综上所述，颈丛神经阻滞联合全身麻醉可减少甲状腺患者术中生命体征波动，降低应激反应，减少麻醉药物使用剂量从而加速患者苏醒。