Er∶YAG 激光在急性局限性智齿冠周炎治疗中的应用

申龙朵， 卢树静

（惠州口腔医院特诊科，广东 惠州 516000）

第三磨牙阻生或者萌出不全时，细菌感染引起 的牙冠周围软组织炎症称为智齿冠周炎（pericoronitis），临床常以急性局限性炎症的形式出现[1]。 急性局限性冠周炎通常无全身自觉症状或症状较轻，治疗主要以局部治疗为主[2]。 传统的局部治疗方法为局部冲洗上药，治愈期平均为5~10 d[3]。目前随着低能量激光疗法在口腔领域中的应用[3-8]，尤其李响等[3]应用Nd∶YAG 激光治疗冠周炎取得了满意的效果。 而Er∶YAG 激光目前在口腔领域主要应用于牙体预备、窝沟封闭、牙髓治疗、手术治疗等[4]。 回顾文献， 未发现应用Er∶YAG 激光治疗急性局限性冠周炎的相关研究， 本研究初步探讨应用Er∶YAG 激光治疗急性局限性冠周炎的临床治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月—2020 年12 月间在我院就诊的急性局限性智齿冠周炎患者为研究对象，共100 例，将患者随机分为2 组，每组50 例，年龄18~46 岁，平均26.34 岁。 本研究获得了惠州口腔医院伦理委员会的批准[批准号：惠州口腔医院（2019）伦审第（12）号]，并取得所有患者的知情同意，同时签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①经同一名经验丰富的口腔临床专家专科查体及辅助检查后，确诊为急性局限性冠周炎；②检查见智齿龈瓣红肿或者有溢脓，伴或不伴不同程度的张口受限，但不伴有牙关紧闭、畏寒、发热、头痛等全身症状的患者。

1.3 排除标准

①智齿有牙体或牙周疾病的患者；②治疗期颌面部有间隙感染和慢性冠周炎的患者；③全身系统性疾病、精神和心理障碍的患者；④处于特殊期（妊娠期、哺乳期、月经期）的女性患者；⑤治疗前2 周服用过抗生素或止痛药的患者；⑥对光过敏的患者。

1.4 治疗方法

所有患者均先进行冠周局部冲洗术， 即用3%过氧化氢液和0.9%氯化钠注射液交替冲洗患者冠周及盲袋（至少3 次），冲洗时应将冲洗针探入盲袋深部，避免损伤软组织黏膜，清除盲袋内食物碎屑、坏死组织及分泌物等，局部去除软垢、结石等，冲洗完用干棉球擦干，每天进行1 次冲洗术，连续冲洗3 d。 对照组局部冲洗后于盲袋内置碘甘油。 激光组采用冠周局部冲洗术后应用Er∶YAG 激光（参数：SP模式；30 MJ；15~20 Hz）照射盲袋外的红肿软组织，距离为10 mm，操作时观察患者的反应；对于盲袋较深者应用Er∶YAG 激光 （参数：SP 模式；30 MJ；15~20 Hz）， 将光纤头轻轻地探入， 采用提拉式照射，严禁损伤盲袋的龈沟上皮。2 组所有患者治疗期间均不服用任何抗生素、止痛药等药物。

1.5 盲袋内细菌的提取

贡天远等[8]对急性智齿冠周炎盲袋内的菌群分析，发现其优势菌为草绿色链球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等。 因此，治疗前我们对激光组患者行冠周冲洗术后立即采用咽拭子取盲袋内容物（记为A 标本）；来回擦拭并停留（保持30 s）, 应用Er∶YAG激光治疗3 d 后再次取得盲袋内容物（记为B 标本）。 将所取内容物进行细菌培养，主要观察草绿色链球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌菌群的变化。

1.6 观察指标及评价标准

观察患者疼痛指数、张口受限程度、牙龈指数（GI），分别记录患者治疗前及治疗后3 d 后的情况，评价其临床疗效。 观察治疗前后盲袋渗出液优势菌群的变化。

1.6.1 疼痛指数 治疗前及治疗3 d 均用探针轻压患者智齿龈瓣，使用视觉模拟量表（VAS）记录患者疼痛程度。

1.6.2 开口度 治疗前及治疗后3 d 嘱患者采取端坐位，指导其在放松状态下大张口，记录上下切牙切缘之间的距离。

1.6.3 GI 将牙周探针（WHO 探针、CPI 探针）放到患牙牙龈边缘龈沟开口处， 并沿龈缘轻轻滑动，牙龈组织只被轻微地触及，检查并记录GI。 GI 可分为4 级：正常牙龈为1 分；牙龈略有水肿，探诊时无出血为2 分；探诊出血为3 分；牙龈明显红肿，有自发性出血倾向或有溃疡形成为4 分。

1.6.4 激光治疗前后盲袋内微生物的变化 将所获得的A、B 标本在30 min 内按照 《全国临床检验操作规程》[9]通过划线法在血平板培养液上进行培养，用全自动细菌生化鉴定分析仪高倍镜下观察激光组治疗前及治疗3 d 后盲袋内优势菌群的变化。

1.6.5 疗效评定标准[1，8]显效：开口度>37 mm，自发痛消失，冠周局部龈瓣红肿消失，盲袋内无脓性分泌物；有效：开口度>20 mm，自发痛减轻或消失，冠周局部龈瓣红肿减轻， 盲袋内脓性分泌物减少；无效：症状体征无明显改善或加重，有冠周脓肿形成和/或间隙感染。显效和有效均评价为临床治疗有效，其两者的和记为总有效数。

1.7 统计学分析

所有数据经SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料采取均数±标准差（x±s）表示，采用t 检验分析2 组患者开口度、VAS、GI 治疗前后差异的统计学意义，不符合正态分布的激光组治疗前后盲袋内优势菌的改变及2 组治疗总有效率采取秩和检验和Bonferroni 检验，当P<0.05 时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者性别及年龄比较

2 组患者性别差异无统计学意义（P>0.05）；激光组患者年龄为（25.86±5.45）岁，对照组为（27.52±6.40）岁，2 组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 2 组患者治疗前后开口度、VAS、GI 比较

2 组患者治疗前后开口度、VAS、GI 间变化比较见表1。2 组间治疗后3 d 开口度差异有统计学意义（P<0.05）。 2 组间VAS 和GI 改变差异不明显，无统计学意义（P>0.05）。 激光组治疗前后的开口度、VAS、GI 改善明显，差异有统计学意义（P<0.001）。对照组治疗前后的开口度、VAS、GI 改善明显，差异有统计学意义（P<0.001）。

表1 2 组间患者治疗前后的变化比较Table 1 Comparison of changes before and after treatment between the two groups

2.3 激光组治疗前后盲袋内优势菌群变化

激光组经Er∶YAG 激光治疗后盲袋内优势菌群的改变见表2，治疗前后差异均有统计学意义。该结果表明， 联合Er∶YAG 激光辅助治疗急性局限性冠周炎后，草绿色链球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等优势致病菌明显减少， 表明Er∶YAG 激光能有效杀灭盲袋内细菌。

表2 激光组治疗前后盲袋内菌群的比较(n)Table 2 Comparison of microflora in periodontal pockets of the laser group before and after treatment (n)

2.4 2 组治疗后有效率比较

治疗3 d 后，激光组总有效率为94%，对照组为80%。 经秩和检验分析，2 组患者治疗3 d 后临床总有效率差异有统计学意义（P<0.05），表明Er∶YAG激光辅助治疗急性局限性冠周炎明显优于对照组。详见表3。

表3 2 组有效率的比较Table 3 Comparison of effective rate between the two groups

3 讨论

急性智齿冠周炎多是由于下颌第三磨牙阻生或者萌出不全时，食物残渣嵌塞于盲袋内，软垢、结石、牙菌斑滞留，需氧菌和厌氧菌的混合感染引起牙冠周围软组织的一系列急性炎症反应[3,5]。

我国《临床诊疗指南口腔医学分册》推荐首选局部治疗法治疗急性智齿冠周炎[2]。 经典的局部治疗是应用3%过氧化氢液和0.9%氯化钠注射液交替冲洗患者冠周及盲袋内， 然后于盲袋内置碘甘油，一般治愈期为5~10 d[3]。 但由于部分患者的冠周龈袋增生、增厚明显，覆盖牙冠过多或受患者张口受限的影响，冲洗针头很难完全深入盲袋内从而造成冲洗不彻底[6]。 因此，有很多学者使用盐酸米诺环素等缓释药物注射于盲袋内，该方法可以有效地缩短患者的症状消失时间[7]。但在盲袋内注射盐酸米诺环素软膏时很难到达目标位置， 会影响药物在靶组织内的吸收， 较为黏稠的盐酸米诺环素软膏可增加盲袋内的压力，治疗后1~2 d 患者仍有肿胀不适、疼痛及张口受限等[3,6-7]。随着激光技术的发展，低能量激光疗法（low level laser therapy, LLLT）在控制炎症、疼痛、促进伤口愈合等方面具有良好的效果。

应用Nd∶YAG 激光对冠周炎进行治疗后发现，其可以有效减少盲袋内的优势致病菌、减轻疼痛和炎症、改善开口程度、缩短病程[8，10-11]。Er∶YAG 激光与Nd∶YAG 激光同属固体脉冲激光， 是一种水动力生物激光系统，其水吸收率更高、对周围健康组织热损伤更小、安全性能更高，在口腔领域更具有应用潜力[12]。 Er∶YAG 激光属于中红外线激光，穿透性较差，仅能穿透约0.01 mm 的牙体组织[13]，目前广泛应用于治疗血管瘤、牙本质敏感症、根管消毒、牙周炎及种植体周围炎等[12-13]。 汪婷等[13]认为，Er∶YAG 激光是目前唯一安全有效控制种植体周围炎的方法。Er∶YAG 激光输出能量较低时就具有较高的杀菌能力，其可使水分子分裂，产生·OH，大量的氧自由基也有一定的杀菌能力[13]；Ishikawa 等[14]研究发现铒激光能够减少脂多糖，从而起到杀菌作用。 Yasuda等[15]发现在感染根管的根管消毒过程中，同等输出功率下Er∶YAG 激光的杀菌能力强于Nd∶YAG 激光。 铒激光可以使组织收缩促进胶原蛋白的重构，促进软组织愈合。 激光照射也可促使炎性反应局部致痛物质前列腺素（prostaglandin F2，PGF2）、5-羟色胺、乙酰胆碱及组胺的释放，同时增加了镇痛物质内源性阿片肽的产生，具有抗炎镇痛的作用[6]。 激光的热效应也可促使炎症组织局部血管扩张，利于炎性物质吸收，增强白细胞和巨噬细胞的活性，提高了局部的免疫力[6]。 由于Er∶YAG 激光具有抗菌、镇痛、促进愈合等功能，以及Er∶YAG 激光的非接触工作模式可深入盲袋内，所以，本研究应用Er∶YAG 激光治疗急性局限性冠周炎。

本研究通过Er∶YAG 激光对50 例急性局限性冠周炎患者进行治疗，经Er∶YAG 激光照射后，急性局限性冠周炎患者的开口度得到明显改善；盲袋内的草绿色链球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等优势菌明显减少。 激光组的治疗有效率明显高于对照组。

综上所述，Er∶YAG 激光对急性局限性冠周炎的治疗效果显著，可明显改善开口度，减少盲袋内的优势菌，且操作简单，为临床上治疗急性局限性智齿冠周炎提供参考。