侧推椎体内注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥治疗骨质疏松性椎体隐匿性骨折的应用研究

王建光 许有银 吴俊贤 韩晓斌 李玉民

0 引言

骨质疏松症是一种以骨密度降低为特征的代谢性疾病，骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人骨质疏松最常见的并发症之一[1]。在美国和欧洲每年约有170万例骨质疏松性椎体压缩骨折(osteporotic vertebral compression fracture ,OVCF)[2]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)一种微创治疗技术，通过椎弓根向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性的一种微创治疗技术，是目前主流治疗OVCF手段之一[3]。目前聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥以其较容易灌注、价格较低并快速提供椎体需要的刚度和强度成为最常用的填充材料。

PMMA骨水泥是目前最常用的椎体成形术的主要填充材料，其通过容积充填和微观交锁而实现固定，具有快速提供椎体需要的刚度和强度、长期维持椎体生物力学性能、抗疲劳性能等优点。经PMMA强化后，椎体的最大载荷可提高至原来的2～3倍。

对于隐匿性骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic occult vertebral fracture,OOVF)，由于椎体没有变形塌陷，漏诊率较高。在已发表的文献中，大多数研究集中在PVP或经皮椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗疼痛性骨质疏松性[4-6]，只有少数研究报道了OOVF的治疗方法[7-8]。一方面这些研究中的病例数量较少，且与其他VCF病例混杂在一起，很难确定骨水泥强化的有效性。另一方面，在PVP治疗OVCF的早期临床应用中，医生通常应用直推杆进行骨水泥注射，骨水泥分布一般很难超过中线到达对侧，因此往往出现术后疼痛不缓解或手术椎体再次骨折的情况。

为了缓解因骨水泥分布不均造成的术后愈合不佳，尝试采用侧推椎体内注射PMMA骨水泥的方式治疗OOVF，并通过较大临床样本研究该术式下治疗OOVF患者的椎体骨水泥分情况及临床治疗效果，为临床治疗提供更好的治疗方案。

1 研究方法

1.1 一般资料

选取本院骨科自2016年3月至2019年9月本院收治的PVP治疗的单节段OOVF患者68例，分为侧推组48例，对照组20例，两组患者在年龄、性别、病情分级上无统计学差异。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方案

患者取俯卧位，腹部悬空，常规消毒，铺无菌巾。C臂透视定位伤椎。透视下正位穿刺针位于椎弓根外上缘10点处，在皮肤做一长约0.5 cm的切口，插入穿刺针向内下方穿刺，当接触骨皮质后再透视，在正位上针尖接近椎弓根内缘时，侧位透视针尖已过椎弓根椎体后缘。将针芯拔除，插入导丝，再拔除穿刺针，顺导丝插入较粗的工作套管超过椎体后缘2 mm即可。将丝锥插入工作套管，在椎体内扩大通道至椎体前缘3～5 mm后拔出。将处于拉丝期的骨水泥通过推杆推入椎体。侧推组侧推杆插入椎体时推杆的侧孔朝向穿刺一侧的对侧，将拉丝期的骨水泥先向对侧注射，正位透视骨水泥过中线后再换用直推杆向椎体内注射骨水泥至骨水泥到达椎体后缘。

以直推杆推注骨水泥患者数据做对照。直推组与以上侧推组步骤类似，直推组仅用直推杆推注骨水泥至椎体，而侧推组则是联合应用侧推杆和直推杆注射骨水泥。

1.3 评价参数

采用骨水泥注射量及骨水泥分布情况评价侧推椎体内注射PMMA骨水泥的技术优势，其中椎体中骨水泥分布分为3个等级：① 优，骨水泥过中线分布至对侧；② 良，骨水泥分布至中线；③ 一般，骨水泥仅在穿刺一侧，未至椎体中线。

采用手术时间、术前、术后3 d、术后6月、12月应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评价治疗效果。

通过PACS影像学系统测量胸腰椎X线椎体前缘的椎体高度(vertebral height,VH)及节段性Cobb角变化，评价脊柱畸形的矫正效果。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

直推和侧推椎体注射骨水泥用量和骨水泥分布见表1。由表可见，在骨水泥注入量和分布上，侧推组和对照组差异具有统计学意义，表明侧推可以在椎体注入更多的骨水泥，获得更好的骨水泥分布，应用侧推技术可使更多患者的椎体骨水泥过中线，椎体得到更好的支撑。

表1 侧推组和对照组椎体骨水泥注入量和分布的比较(均数±标准差)Table 1 Comparison of the amount and distribution ofbone cement injected into the vertebral body betweenthe lateral pushing group and the control group(mean ± standard deviation)

侧推组和对照组VAS患者不同时间点的疼痛评分见表2。VAS评分侧推组和对照组术前和术后6个月、术后12个月比较，差异无统计学意义；术后3 d比较，差异具有统计学意义，说明侧推组可明显减轻骨质疏松性骨折患者的早期疼痛。

表2 侧推组和对照组VAS患者不同时间点疼痛评分的比较(均数±标准差)Table 2 Comparison of VAS before and 3 days aftersurgery,6 months after surgery and 12 months aftersurgery between the lateral push group and the controlgroup (mean ± standard deviation)

侧推组和对照组VH和Cobb角的比较见表3和表4。侧推组VH术前和术后3 d、术后6个月、术后12个月比较，差异均有统计学意义，说明侧推组椎体高度得到明显恢复。Cobb角侧推组和对照组术前和术后3 d、术后6个月比较，差异无统计学意义，术后12个月差异具有统计学意义，说明直推组骨水泥在12个月时不能提供足够支撑，导致Cobb角出现改变。

表3 侧推组和对照组VH比较(均数±标准差)Table 3 Comparison of VH before and 3 days afteroperation,6 months after operation and 12 months afteroperation between the push group and the controlgroup (mean ± standard deviation)

表4 侧推组和对照组Cobb角比较(均数±标准差)Table 4 Comparison of Cobb angle between thelateral push group and the control group before and 3days after surgery,6 months after surgery and 12 monthsafter surgery (mean ± standard deviation)

3 讨论与结论

骨质疏松症是一种全身性疾病，其特点是骨密度低、易碎、骨折风险高。OVCF是老年人疼痛和残疾的常见原因。目前经皮椎体成形术和经皮后凸成形术，是治疗OVCF的常用方法。两种干预方法是在塌陷的椎体内注射骨水泥。在确定的骨质疏松症患者，椎体骨折的定义通常是基于侧位片上椎体的压缩[9]。OVCF的早期诊断至关重要，椎体压缩骨折的检测主要基于椎体塌陷的识别。然而，OOVF是没有影像学塌陷的椎体骨折，这可能会导致漏诊。Pham等[10]和Mao等[11]报道，79%的OOVF患者在第一次X线片后3个月内发生了典型的椎体塌陷。因此，对隐匿性骨折的椎体进行强化治疗，防止椎体进一步塌陷十分必要。

以往的研究主要集中在椎体成形术治疗OVCF患者，而椎体成形术治疗OOVF患者的相关研究较少。对于OVCF椎体有明显的压缩，可从椎体外形判断椎体骨折处，而OOVF椎体没有明显的压缩，需要借助MRI或骨扫描判断椎体中骨折的具体位置，即靶点位置，以靶点位置为目标进行穿刺并注射骨水泥，可以取得良好的治疗效果。本研究应用侧推技术椎体成形术对骨质疏松性椎体隐匿性骨折进行治疗，观察骨水泥分布及临床治疗效果，结果显示侧推技术椎体骨水泥注入量较传统椎体成形术骨水泥椎体注入量大，且骨水泥分布过椎体中线分布良好，术后OOVF患者疼痛缓解显著，椎体前缘高度恢复及Cobb角得到矫正，可取得满意的中远期疗效，同时显著预防椎体进一步塌陷及脊柱后凸畸形的发生。