中医外治法在全膝关节置换术围手术期镇痛中的应用*

钟伟华，郭海，苟凌云

1.柳州市中医医院，广西 柳州 545000； 2.柳州市壮医医院，广西 柳州 545000

随着老龄人口所占比例的逐渐增加，膝关节骨性关节炎(简称膝骨关节炎)已成为影响全人类健康、降低中老年人生活质量的常见致畸、致残类关节疾病[1]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的快速发展及日渐成熟，给大量饱受膝关节长期慢性疼痛、功能活动受限的膝骨关节炎晚期患者提供了更好的治疗方法。有文献报道，据估计预测到2030年，美国每年将进行高达348万例的TKA手术[2]，但TKA术后产生的剧烈疼痛也严重影响膝关节的功能恢复[3]。有文献统计，在行人工全膝关节置换的人群中约50%～60%的患者术后出现严重疼痛[4]，约90%的手术患者都对手术疗效及术后疼痛程度产生恐慌、害怕、疑虑等情绪，严重者还会引起血压升高、心率加快等异常生命体征、睡眠形态紊乱等，直接或间接影响早期膝关节功能锻炼。因此，做好TKA术后疼痛管理对于提高术后疗效及患者满意度尤为重要。

关于疼痛的病机说法，中医将其概括为：“不通则痛”和“不荣则痛”。其中，“不通则痛”多是“瘀”所致，经络血脉损伤受阻，气血运行不通而产生疼痛。对行TKA术患者，中医认为，患者膝关节周围经脉受到损害，气血经气运行不通，导致瘀血痰浊等邪气困遏于膝关节局部而出现疼痛、肿胀，将膝关节置换术后的疼痛病机归纳为“不通则痛”。中医学在伤科止痛方面有大量古籍记载，“结而散之、坚而削之”“血实用决之、气虚用掣引之”等止痛原则为后来中医止痛方案提供了理论基础[5]。近年来，随着针刺、理筋推拿手法、耳穴压豆等中医外治法在全膝关节置换术围手术期疼痛方面的广泛运用，使TKA术后患者镇痛方案更加多样化，且临床疗效确切。现对近年来中医外治法在TKA术后镇痛方面应用作简要论述。

1 针刺在TKA术后镇痛的原理及运用

1.1 针刺术后镇痛作用的原理《证治准绳》记载：“诸痛皆因于气”，认为经络气血的过亢、失养、紊乱等改变是疼痛产生的主要原因，而每个人产生疼痛的阈值差别又受个人体质、精神和心理调节。中医针刺通过通经脉、调气血达到调神和调气发挥镇痛效果。对于针刺镇痛的机制，可分为中枢机制和外周机制[6]，其中，中枢机制是针刺和伤害性信息由脊髓传到大脑皮质，在中枢神经系统的各级水平，包括脊髓、脑干、丘脑、尾状核和大脑皮质等多个水平发生相互作用，抑制疼痛冲动并产生止痛作用。而外周机制则是临床上采用低强度(2V，低于C纤维阈值)的刺激与接近病灶的穴位发挥局部镇痛作用，其主要通过兴奋Aδ传入纤维，激活脊髓闸门控制机制，通过脊髓节段痛整合作用实现镇痛，镇痛是局限性的。

现代研究发现，针刺镇痛与人体的神经-体液因素有很大相关性[7]，针刺对人体内源性阿片肽的释放及炎症反应中内啡肽和阿片受体的上调有积极促进作用[8]，而对内源性致痛物质的产生有明确抑制效应[9]，以此发挥镇痛效果。目前，对于全膝关节置换围手术期镇痛方面，当属电针、腕踝针、耳针疗效显著，其余也有如平衡针、腹针等散在研究。

1.2 电针法的应用电针是近代以来针灸的一大突破，延续传统针刺手法的基础上结合电流刺激，在大量疼痛性疾病上取得了良好的临床疗效。钟声[10]通过贝叶斯网络Meta分析，共纳入16项临床研究的756例患者，采用SUCRA值作为衡量标准，其治疗效果由好到差依次为电针、经皮电刺激、针刺、安慰疗法、常规康复。疗效排序显示，电针治疗与经皮电刺激疗效接近，且均比单独针刺效果更好。寇俊梓[11]对TKA术后患者选取太冲、申脉、太溪、丰隆穴针刺治疗，结果显示，针刺组患者在疼痛评分方面显著优于常规镇痛组。蓝文兴[12]将40例行TKA的患者平均分为观察组、对照组，观察组在术肢取穴血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉进行针刺，术后观察组视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、总麻醉镇痛药物使用量均低于对照组。一项对电针减轻全膝关节置换后疼痛有效性的探索中显示，应用电针能够有效降低TKA术后3、7、14 d及研究终末期的疼痛反应，最长时间可达术后12周[13]。马川[14]研究发现，电针内麻点对于膝关节术后活动痛没有明显影响，但对于静息痛的效果优于空白对照组，表明其能够有效减轻全膝关节置换早期术后静息疼痛。电针和针刺作为两种有效的治疗方法值得肯定，其中，传统针刺手法众多，如进针、得气、行针、出针等，操作较为复杂，且学习曲线长。大量前期临床研究表明，全膝关节置换术后采用电针镇痛操作持续时间多在30～45 min，电针参数选择多为连续波或疏密波[15-16]。

1.3 腕踝针法的应用目前，已有大量临床与实验研究证实，腕踝针在各类急性、慢性疼痛有良好的镇痛作用。邹慧华[17]发现，腕踝针在内翻型膝骨关节炎TKA术后能发挥较明显镇痛疗效，且术后14 d患者主动、被动膝关节活动度较对照组均有明显改善(P<0.05)，且不会增加不良反应。苏春霞等[18]运用腕踝针联合自冷式冰袋冷敷治疗全膝关节置换术后疼痛，其VAS评分、膝关节活动度均优于单纯腕踝针组、单纯冷敷组及常规护理组，患者满意度也得到了提升。有研究发现，腕踝针联合中药外敷能有效减轻TKA术后膝关节疼痛，同时改善患者负面情绪，提高术后康复疗效[19]。陈建松[20]对70例行单侧TKA术患者施行腕踝针治疗，发现术后第3天、第7天、第14天VAS评分、血清白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平均较对照组明显降低(P<0.05)。黄双英等[21]研究联合腕踝针的多模式镇痛方案在TKA术后中的应用，通过观察患者术后静息痛、被动锻炼痛、镇痛药物使用量和并发症，结果显示，试验组患者术后24～72 h内被动锻炼最强疼痛值、锻炼后0.5～4 h静息痛值均高于对照组，术后6～36 h 内镇痛药用量低于对照组(P<0.05)，且试验组不良反应率(12.5%)显著低于对照组(22.5%)。可见，腕踝针凭借着安全、效显、简便、价廉等优点，临床上能更好地缓解TKA术后患者静息痛与锻炼痛。

1.4 耳针法的应用耳为宗脉之所聚，人体十二经脉皆汇聚于耳。耳针法是通过一定方法刺激耳穴以防治疾病的一种方法。当机体发生疼痛时，耳穴会对反射到耳区的疼痛信息产生阳性反应。因此，通过刺激特定的耳穴能产生一定镇痛效果[22]。王金法等[23]研究发现，TKA术前24 h内采用耳针疗法，取穴为术侧神门、皮质下、肺、膝等，可起到较好镇痛效果。有研究发现，耳针法可以降低TKA术后疼痛评分，减少术后阿片类及麻醉镇痛药物的消耗量，延长首次补救镇痛时间，改善膝关节活动度，疗效确切[24-25]。廖红等[26]采用耳针干预的多模式镇痛能显著缓解TKA患者术后疼痛，减少术后阿片类药物使用量，促进胃肠道功能恢复，降低术后不良反应发生率。

1.5 其他针法有研究发现，平衡针法能有效促进体内吗啡受体、类吗啡样物质的释放，提高患处疼痛阈值而发挥止痛效果。其原理主要是通过运用“上病下取”和“左病右取”的方法，激发脊髓内及脑内镇痛系统。蔡云仙[27]将平衡针法联合耳穴按压法应用在全膝关节置换围手术期镇痛中，发现两者联用能有效缓解术后疼痛。朱俊腾[28]对TKA术后患者第1天(拔除引流管后)、第2天、第3天、第5天、第7天、第10天、第12天、第14天换药后行电针治疗0.5 h，发现术后第3天、第7天电针组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，且早期活动度(7 d内)明显高于对照组(P<0.05)。针刺取穴梁丘、血海、阳陵泉等，还能有效疏通TKT术后患者患膝周围受阻经络，达到活血化瘀止痛的作用[29]。

腹针作为一种通过针刺腹部特定穴位达到治疗全身疾病疗效的方法，目前在围手术期镇痛方面已有所开展。徐育生[30]发现，TKA术后早期运用腹针疗法有助于缓解患膝的早期疼痛、增加肌力及改善活动度。赵书恒等[31]研究发现，腹针能加快TKA术后术膝功能恢复，缓解术后疼痛和改善关节活动度，提高患者生活质量。

2 灸法在TKA术后的镇痛原理及临床应用

《灵枢·官能》云：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》说：“药之不及，针之不到，必须灸之。”通过采用艾绒对体表的腧穴或痛点进行适度温熨，借助灸火之温热及药物作用，发挥温通经络、调和阴阳、运行气血、扶正祛邪之功效。现代研究发现，艾灸具有光疗、热疗、药物治疗等功效，能有效减轻患处炎症反应，提高患处疼痛阈值[32]。

邵海波等[33]对TKA术后患者的双侧血海、足三里、阴陵泉、阳陵泉等穴位进行艾灸，结果膝关节VAS评分明显低于对照组，且关节活动度改善更明显。周鑫等[34]研究发现，对TKA患者术后施行艾灸治疗，选取梁丘穴和足三里穴，可有效减轻患膝静息痛及运动痛。有学者将艾灸联合穴位贴敷运用于TKA术后康复过程，发现术后第3天、第7天血清中肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白、环氧合酶水平明显低于对照组(P<0.05)，说明两者联用能有效降低术后炎性反应，膝关节痛感减轻更为明显，下肢肌力及关节功能恢复更快[35]。延净德等[36]在全膝关节置换术后应用艾灸联合四子散热敷中发现，患膝疼痛明显减轻，膝关节功能恢复得到有益改善。

因此，在TKA术后功能锻炼基础上辅助艾灸治疗，一定程度上能减轻膝关节疼痛，开始早期主动直腿抬高训练，有助于缩短下床活动时间，提高下肢肌肉力量，促进患膝运动功能恢复。

3 理筋推拿手法在TKA术后镇痛的原理及运用

3.2 理筋推拿手法在TKA术后的应用杨志琴等[38]选取足三里配合阳陵泉、阴陵泉、犊鼻、梁丘等穴位，使用理筋手法治疗膝骨关节炎，发现患者疼痛症状明显缓解，局部血运得到改善。徐家旋等[39]运用均衡手法在膝关节置换术后患者中，通过拿捏、揉按股四头肌等部位，弹拨膝关节周围韧带肌腱，放松小腿肌肉，点按承山、解溪、陷谷等穴位，达到缓解术后疼痛，松解粘连组织，改善关节功能的目的。

石优宏[40]在TKA术后早期运用推拿手法治疗，结果显示，治疗组VAS评分、美国特种外科医院膝关节评分及关节活动度评分均优于对照组。朱林等[41]采用中医传统按摩手法干预TKA术后康复，同样发现试验组的美国特种外科医院膝关节评分分值较高，能有效缓解患者疼痛，缩短康复时间。许辉等[42]在研究推拿手法对TKA术后患者镇痛疗效中，在对照组常规药物干预基础上予推拿治疗，发现术后第3天、第7天，推拿组压痛阈值高于对照组(P<0.05)，自控镇痛泵按压次数、额外使用镇痛药剂量均低于对照组(P<0.05)，膝关节活动度优于对照组(P<0.05)，研究结果提示，推拿手法能提高TKA术后膝关节局部痛阈值，降低镇痛药物使用量，促进关节功能康复。

方锐等[43]临床研究发现，TKA术后疼痛干预，推拿手法组3周内VAS评分明显低于对照组，且推拿手法组1周内更多患者膝关节活动度达到90°以上。郑佳斌[44]运用理筋手法与对照组对比，发现推拿试验组术后3 d、7 d、14 d的肿瘤坏死因子-α、环氧合酶、C反应蛋白、VAS评分均低于对照组，且活动度也有明显改善，说明理筋手法可有效缓解TKA术后疼痛，尤其是术后2周内的急性期疼痛，患者功能锻炼积极性高，增加了TKA的手术疗效。可见，TKA术后早期给予适当的理筋推拿手法能促进周围血液流通，减轻局部软组织炎症反应，对TKA术后镇痛及功能康复有积极作用[45]。

4 其他中医治疗方法

4.1 耳穴压豆《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听。”《类经》曰：“手足三阳三阴脉皆入耳。”有研究发现，通过刺激耳穴相关穴位可以达到舒筋活络、调理脏腑、行气活血、消肿止痛的目的，促进经脉气血运行，加快血液循环，实现“通则不痛”。童培建等[46]在TKA围手术期中运用耳穴疗法进行镇痛，发现患者术后疼痛感明显减轻，且术后麻醉剂总使用量亦明显下降，早期临床疗效佳。付洋[47]也证实了耳穴压丸法能有效缓解TKA术后早期疼痛，术后12 h、24 h、48 h、72 h静息状态下的VAS评分低于对照组(P<0.05)。

4.2 中药外敷目前，部分学者对全膝关节置换术后还采用中药外敷辅助镇痛，取得一定疗效。张薇[48]运用自制中药活血止痛散对患者手术关节附近(避开手术切口)进行熏蒸，然后配合耳穴压豆，研究结果发现，术后2 d的VAS评分与对照组比较有统计学意义，膝关节的活动度也明显高于对照组(P<0.05)。对于中药外用，多数学者更倾向于在术后拆线后使用。

5 讨论

全膝关节置换术是解决膝骨关节炎晚期的最终治疗方案，术中大面积的截骨、软组织切割剥离，局部大量促炎性细胞因子释放，导致术后产生中度、重度疼痛，严重影响患者术后功能康复。西医研究发现，人工全膝关节置换术后疼痛的主要机制是神经元超敏化，因创伤导致外周和中枢神经敏化，神经系统的应答发生改变，神经组织敏化，直接降低损伤组织和周围未损伤组织部位的疼痛阈值[49]。因此，有效镇痛在术后治疗中起到重要作用。

目前，西医常用的镇痛方法有硬膜外、股神经阻滞、静脉滴注药物、口服药物等，其中，口服药物超前镇痛法应用广泛。但临床当中仍有部分患者术后膝关节疼痛持续时间久，还会出现用药不良反应，术后康复过程长。在全膝关节置换围手术期快速康复理念下，多模式镇痛方案显得尤为重要。随着现代人工膝关节置换术的快速发展，因各种原因行该手术的中老年患者呈高比例增长，中医学者在围手术期特别是术后采用了多元化的中医外治法，诸如以上论述的各类针刺疗法、理筋推拿手法、耳穴耳针、艾灸、中药外用等辅助镇痛方案，取得了确切疗效，且不良反应少，操作相对简单，患者接受度高，对术后康复作用较大。因此，临床上应大力开展中医外治法在人工全膝关节置换术后辅助镇痛。

目前，临床上已报道有较多中医外治法运用于全膝关节置换术后镇痛及功能康复训练，但仍有部分学者不建议在术后早期对术区周围进行手法按摩和针灸等理疗，他们认为这会增加术口感染的风险。但需要注意的是，全膝关节置换术后急性期疼痛及关节康复主要在术后2周内，而切口愈合的时间却要2周以上，若被动等待切口愈合后再行理疗就会错过早期缓解疼痛及改善关节活动的重要时期。最新研究发现，针刺、艾灸不仅可以镇痛，理筋推拿、点穴不仅能缓解疼痛、改善关节功能活动，还能调节疼痛时诱发的情绪。随着人们对疼痛产生的深入认识和医学模式的转变，疼痛研究也需要转变模式，即从传统“伤害性感受”的单一研究模式向“疼痛-情绪-认知”的多维度研究模式转变。