针刀疗法联合中药熏蒸治疗髌股关节骨关节炎30例*

王波，王婷，李洪涛

黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

髌股关节骨关节炎(patella-femoral osteoarthritis，PFOA)是一种负重屈膝时引起的膝前弥漫性疼痛的临床常见疾病，即髌股关节疼痛，也是引起膝关节疼痛的重要原因之一。患者多表现为膝前或髌周疼痛，疼痛为钝痛或跳痛，在膝关节屈曲状态时疼痛加重明显。其在跑步人群中发病率较高，多见于跑步运动员，故有学者称其为“跑步膝”。

针灸推拿疗法、穴位注射疗法、局部封闭疗法、小针刀疗法、中药熏蒸疗法为常用治疗方法，但上述疗法均有其局限性，且治疗后复发率较高。本研究从中医整体观念和辨证论治思维出发，采用针刀疗法联合中药熏蒸治疗髌股关节骨关节炎，克服了康复功能训练、骨科手术等传统治疗方法的局限性，减少了软组织损伤，提高了临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年9月至2021年3月黑龙江中医药大学第一附属医院骨伤一科门诊治疗的髌股关节骨关节炎患者60例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组中，男13例，女17例；年龄50～65岁，平均年龄55岁；病程 7～60 d，平均病程30 d。对照组中，男11例，女19例；年龄50～65岁，平均年龄55岁；病程7～60 d，平均病程30 d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参照《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020版)》中关于PFOA的诊断标准[1]：负重屈膝时膝前疼痛，即髌股关节疼痛，是髌股关节骨关节炎的典型症状；主要体征包括下蹲试验阳性，髌骨研磨试验阳性，股四头肌抗阻试验阳性；X线片表现为髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成以及软骨下骨硬化，MRI可早期观察到软骨形态学改变和骨髓信号异常。

1.3 病例纳入标准[2]符合上述诊断标准；通过检查髌骨内、外侧支持带、股四头肌腱附着点及髌腱等部位可触及到明显的筋结点或压痛点；X线检查显示髌股关节存在退行性改变；受试者自愿参加试验并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准合并有严重心脑血管疾病及肝肾功能不全的患者；髌骨软化症、髌骨不稳、低位髌骨、高位髌骨、滑膜皱襞综合征等引起膝关节疼痛者；类风湿性关节炎、痛风、代谢性疾病、感染等引起红肿热痛者；有髌韧带病理性损伤、软骨损伤、骨关节炎、脊髓牵涉痛者；有针刀、针灸及中药熏蒸治疗相关禁忌证者；合并有其他可能影响髌股关节疾病的患者。

1.5 治疗方法治疗组给予针刀疗法联合中药熏蒸治疗。针刀疗法：患者取仰卧位，患膝伸直，嘱患者放松，在髌骨内侧、外侧支持带、髌腱、股四头肌腱附着点及髌股关节周围寻找激痛点或是紧张肌筋膜的压痛点，常规消毒，铺无菌洞巾，选取10 mL的注射器，用体积分数1%利多卡因注射液5 mL加生理盐水5 mL稀释，在筋结点最明显处注射，进行局部浸润麻醉，严格执行定向、加压分离和刺入的针刀进针原则，医生手持0.8 mm×50.0 mm一次性使用无菌小针刀(江西老宗医医疗器械有限公司生产)，并在激痛点处进针刀，快速刺入皮下，逐层入针，手指进针至有突破感时，即到达患膝肌筋膜处，针刀的刀刃线与韧带走行方向一致，垂直于髌骨缘或关节间隙皮肤进针，行纵行疏通、横向剥离术，每个痛点疏通2～3刀，使局部肌筋膜张力降低。操作完毕后出针，按压针孔 1～2 min以防止出血，再贴敷上无菌纱布。根据查体及症状松解5～10个治疗点，嘱患者48 h内禁止接触创口，预防针刀治疗处感染。小针刀疗法1周治疗1次，连续3次为1个疗程。

中药熏蒸疗法：针刀治疗2 d后，以本院DXZ-1型中药熏蒸治疗仪，用本院骨科中药熏蒸自拟方熏洗治疗，方药组成：荆芥15 g，防风15 g，没药 15 g，乳香15 g，红花15 g，当归15 g，透骨草15 g，川芎15 g，海桐皮15 g，威灵仙 15 g，杜仲15 g，续断 15 g，艾叶15 g，川花椒15 g，白芷15 g，五加皮15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g。

用药方法：先将上述中药装入药袋中，置于温水中充分浸泡20 min，水煎30 min，再将外用中药液加入DXZ-1型中药熏蒸机内，加入适量的水，进行预热，根据患者自身情况适当调节温度，将患膝置于中药熏蒸机孔内，使蒸汽直达患病部位。每次30 min，每日1次，每周5次，休息2 d，15 d为1个疗程。

对照组给予针灸疗法联合中药熏蒸治疗。针灸疗法[3]：患者取仰卧位，患肢伸直，给予施术部位常规皮肤消毒。选取鹤顶、内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交等穴位，或者在髌骨内侧支持带、外侧支持带、髌腱、股四头肌腱附着点等部位寻找激痛点或筋结点，每天1次，每次留针30 min，行针灸治疗5 d后休息2 d，15 d为1个疗程。中药熏蒸治疗操作方法与治疗组一致。

1.6 观察指标采用视觉模拟评分法[4](visual analogue score，VAS)评价患者疼痛程度。取一长度为10 cm的标尺(0～10 cm，每1 cm代表1分)进行评分，0分为完全无痛，10分为无法忍受的疼痛。让患者在入组首次治疗前和末次治疗后次日指出代表其疼痛程度的位置，由医生读取并记录。评分3次，分别于治疗前、治疗后及7个月后随访评分。

Lysholm膝关节功能评分(Lysholm knee function score，LKS)[5]满分为100分，分数越高表示膝关节功能越好。优秀：总分≥95分；良好：总分94～85分；尚可：总分84～65分；较差：总分<65分。评分3次，分别于治疗前、治疗后及7个月后随访评分。

2 结果

2.1 两组PFOA患者治疗前后VAS评分、LKS评分比较具体结果见表1。

表1 两组PFOA患者治疗前后VAS评分、LKS评分比较 分)

2.2 两组PFOA患者临床疗效比较具体结果见表2。

表2 两组PFOA患者临床疗效比较 例(%)

2.3 两组PFOA患者复发率比较具体结果见表3。

表3 两组PFOA患者复发率比较 例(%)

3 讨论

髌股关节骨关节炎又称非关节炎性膝前疼痛[6]，典型表现是由于长时间处于负重屈膝90°坐位引起的膝前疼痛，疼痛间歇性发作并进行性加重，常伴有摩擦音。当膝关节在负重情况下进行屈伸运动，会突然出现股四头肌反射性松弛，称其为“打软腿”现象。在上下楼梯、做蹲起动作及长跑等剧烈运动时会诱发加重髌股关节周围疼痛[7]。

其发病机制与髌骨周围肌力不平衡，导致膝关节屈伸时髌骨运行轨迹不良有关。此外，股四头肌肌力减退，髌股关节应力增大、劳损及外伤，髌骨内外侧支持带挛缩、髌股关节活动度受限等均是重要致病因素[8]。髌股关节中能引起膝前疼痛且受神经支配组织包括髌骨和股骨滑车的软骨下骨、滑膜、髌腱、股四头肌以及限制髌骨向内侧和外侧移位的支持带软组织。髌骨内外侧支持带和髌腱是髌股关节中神经支配最丰富的软组织，压痛也很常见。过度运动和慢性超负荷的膝前和髌周组织常出现压痛[9]。

髌股关节骨关节炎属中医学“痹证”“膝痹”“骨痹”等范畴，《张氏医痛》[10]云：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”本病的病机主要是风寒湿邪侵袭膝部筋骨，而致经络瘀滞，痹阻筋脉，不通则痛，或是肝肾亏虚，筋脉失养，不荣则痛[11]。中医治疗本病多以补益肝肾、强筋壮骨、除湿通络等为基本治则。

小针刀疗法[12]作用机理为松解粘连、平衡肌力、减张减压、调理气血、活血止痛等。髌股关节疼痛患者常在髌骨内外侧支持带、股四头肌腱附着点及髌腱有筋结点或压痛点，通过小针刀松解髌股关节周围的激痛点或压痛点，缓解膝前疼痛及股四头肌紧张的症状，改善髌股关节周围组织循环及代谢，有助于调节髌股关节周围肌力平衡，促进髌股关节附近血液循环，从而保护关节软骨，延缓病程。小针刀疗法与传统针灸疗法相比[13]，既保留了传统针灸操作安全、方便快捷、价格低廉、绿色环保等优点，又克服了传统针灸治疗病程长、取穴多、起效慢、患者耐受程度低及易致弯针、断针、滞针等缺点。

中药熏蒸疗法是将特定中药煎煮后在治疗部位进行熏蒸、淋洗和浸浴的外治法[14]。中药熏蒸对于PFOA患者具有良好疗效，本院骨科中药熏蒸自拟方采用《医宗金鉴·正骨心法要旨》中海桐皮汤加减。方中重用海桐皮为君药，具有祛风湿、通经络、活血止痛的功效；透骨草、威灵仙、荆芥、防风、川花椒、白芷祛风除湿、通经活络、散寒止痛；川芎、当归、红花、乳香、没药活血化瘀、消肿止痛；杜仲、续断补肝肾、强筋骨、祛风湿；蒲公英、紫花地丁清热解毒、消肿散结；艾叶温经散寒、活血通脉；五加皮祛风湿、强筋骨、利水消肿。诸药合用，共奏舒筋通络、散寒除湿、活血化瘀、行气止痛之功效[15]。中药熏蒸的温热作用能够扩张毛细血管，加速血液循环和新陈代谢，促进炎症吸收，减缓关节软骨退化，从而达到缓解髌股关节疼痛症状。

本病多见于因长时间进行剧烈长跑、爬山、攀岩等活动的年轻跑步运动员或因年龄因素而致膝关节逐渐退化的中老年人。由于PFOA是膝骨性关节炎的早期临床表现，故其疼痛症状较膝骨性关节炎轻，尽早治疗对于预防其发展成KOA至关重要。目前，对于髌股关节骨关节炎诊治的目的是减轻膝前疼痛症状，改善髌股关节周围软组织循环，优化髌股关节周围肌力平衡，恢复髌股关节功能[16]。本研究采用最具中医特色、安全有效、操作简便的针刀疗法联合中药熏蒸疗法治疗髌股关节骨关节炎，二者共用，既可以缓解疼痛症状，减少炎症反应，改善髌股关节周围血液循环，加速新陈代谢及修复速度，又可祛风散寒、活血化瘀、除湿止痛、调畅气血，使患处气血经络通畅，减少软组织损伤，保护关节软骨，改善髌股关节功能，增强髌股关节稳定性，降低PFOA的复发率，提高临床疗效。本研究结果显示，针刀疗法联合中药熏蒸治疗髌股关节骨关节炎既可以松解粘连、平衡肌力、改善血运、调畅气血、温经通脉，又能够明显缓解患者膝前疼痛症状，减轻髌股关节软组织损伤，相对于针灸疗法联合中药熏蒸治疗而言，在治疗疼痛方面更具优势[17]。

综上，针刀疗法联合中药熏蒸治疗髌股关节骨关节炎，可以降低PFOA的复发率，且软组织损伤较轻，不良反应较少，患者易于接受。