药品带量采购的阻力、压力与垄断力问题探讨

马志健

新医改历经十余载，在取得全民医保基本覆盖等巨大成就的同时，“看病贵、看病难”的问题依然没有从根本上得到解决。近几年实施的带量采购作为三医联动改革下一项新的改革政策，试点推行至今已经在降低药价、控制费用、鼓励创新方面显现威力。

1 带量采购的现状介绍

1.1 带量采购与三医联动的互动关系

普遍认为，三医联动改革下医保、医疗及医药的关系梳理是研究医改的起点，明晰何者为卫生体制改革的关键变量是破解医改症结的前提，学者尝试从不同的角度分析三者之间的联动关系以及三者中何者居于核心地位。医疗决定了医药利润空间及医保的资金支出，是整个医疗卫生体制改革的总开关，在三医联动改革中始终处于统领地位[1]。另有学者从药品管理体制以及药品回扣等医药角度研究阐述了药品管理在三医联动改革中的重要作用。如王东进[2]强调，药品管理体制在医药卫生体制改革中处于举足轻重地位，关乎三医联动改革的走向和成败。甚至有观点认为“药品回扣”是当前医疗卫生领域顽症问题的根源，是阻碍医疗卫生行业发展最大的毒瘤[3]。但更多学者认为，医保在整个医改过程中发挥了基础性作用，即通过支付机制、谈判机制、价格机制和监管机制来实现对医疗服务供方的调节[4]。医保作为连接医疗卫生服务供给方和需求方的纽带，是医改的基础性调节杆、关键性支撑点和持续性反馈链[5]。

三医联动是符合医改发展历史规律的措施，前述研究观点均关注到了医疗、医药和医保三者各自的重要性，但过分强调任一特殊作用，容易得出有失偏颇的医改对策，无益于医改联动推进。按照高和荣[6]的观点，医疗是居于核心地位的关键变量，据此作出的改革选择路径，如限定医院利润空间以及推进以大医院为统领的分级诊疗制度建设，均需医院及医生的支持且在一定程度上减损其绩效，改革的成效可想而知。

自2018年11月以来推行的新一轮带量采购政策，通过以量换价、规模团购来重塑医药市场，医保名录内药品价格获得大幅下降。目前国家已经完成第五批全国药品集中采购招标，近几年前四批带量采购在各省市地区相继落地，大幅度降低了患者负担，提高了老百姓用药的可及性；促使仿制药质量提升，驱动了创新药的研发；同时助推优质医药企业脱颖而出，占据更多市场份额，重塑医药市场格局。

1.2 带量采购的主要特征

推行带量采购改革，发挥了医保在医改中的关键性作用，顺时应运而生，实现了与医疗、医药的全新互动，有利于理顺三医联动关系，为医改攻坚克难带来新的契机。医改历史经验表明，带量采购是否能够达到预期效果，取决于是否符合当下医改市场规律，更取决于是否获得利益相关方支持。

带量采购主要包括如下几点特征：其一，坚持市场机制和政府作用相结合，行政力量处于主导地位。目前阶段，带量采购仍处于试点阶段，美国式的私营部门组织采购模式(group purchasing organizations,GPOs)不能调和推广初期不同主体的诉求，不适合现阶段集中带量采购的需求，通过行政力量的干预，特别是医疗保障部门的主导作用，是目前我国带量采购最重要特点。其二，带量采购，以量换价。若采购没有数量的保证，医药企业降价则缺少动力，招标阶段通过明确数量，以大量占有市场份额为代价来刺激医药企业低价让利。其三，招采合一，确保用量。若采购销量没有在中标阶段明确，量价脱钩，易发生医疗机构“二次议价”或层层加码，明确用量减少了药品购销过程的灰色空间[7]。其四，保证回款，医保助力。药品采购回款慢的问题一直影响并制约医药企业正常经营活动，试点方案提出，医疗机构应根据合同约定对药品沟通费用及时结算，并且将医保基金按照不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构，此举调动了医药企业参与的积极性。

2 带量采购的优势分析

2.1 宏观调控理论

市场始终在资源配置中起决定性作用，但市场机制并不总是有效的，市场总体可通过一定程度的自我调节实现资源有效配置，然而这种调节是有限度的，个体的逐利性会使得公平和自由竞争无法贯彻，市场失灵会导致经济的失衡、无序以及混乱。传统理论认为在市场不能有效地调节供需平衡时，需要政府“有形之手”进行干预，即通过宏观调控或微观规制来弥补市场经济的这种内在缺陷；与之类似，政府同样会存在失灵的情形，在公共产品领域，政府机制同样会失灵。因此，有必要让市场在资源配置中起决定性作用，积极发挥政府“有形之手”的宏观调控和监管作用，在遵循经济规律的原则下，厘清行政力量的的责任边界，做到权责一致。

我国曾在计划经济时代建立了与之相配套医疗卫生制度，显著提高了人均寿命与居民健康水平。改革开放后，市场化改革的风潮在卫生领域逐渐渗透，医疗卫生进入全面变革时代，显著特点是国家逐步从服务领域纷纷退出，过分突出市场的作用导致政府职能失位、缺位，医疗卫生体系由此出现两个不利变化：一是医疗保障覆盖率下降，农村合作医疗的覆盖率从1976年的90%下降到20世纪90年代中期的不到5%；至 2002年，45%的城镇居民和79%的农村人口没有任何医疗保障[8]。二是医疗服务机构的逐利性特征增加，特别是医院及医生在收入得不到保证的情形下，越来越多利用自身专业优势进行创收，以药补医、医院产业化，无序发展下普通百姓看病贵、因病致贫的问题在21世纪初期达到顶点，因病致贫、因病返贫、医患纠纷屡屡见诸报端。

医药市场是一个非充分竞争的特殊市场。事实证明，完全交由市场自由竞争和过分行政干预一样，都会导致医药市场的无序与混乱。而在医疗市场，尽管患者是药品及医疗服务的终端消费者，但选择使用哪些药品、医疗器械，接受哪些医疗服务，高度依赖医生的专业建议或者医院的选择偏好。医疗机构及医生的福利无法得到有效保证的情况下，利益驱动将会助推医疗机构与医药企业“合谋”将药品及服务成本向消费者转嫁。药价高企与医疗体制公益性的定位相违背，迫切需要行政力量的干预，但行政的无序干预会引发寻租甚至腐败的情形同样值得关注。国际研究经验表明，药品带量采购的目的在于降低成本和确保药品供应，但不同模式均存在一定局限性，例如，在政府组织的采购中，由于药品采购专业性，政府主导不利于实现药品采购，往往阻碍市场机制积极作用的发挥[9]。政府“有形之手”的限度应予明确，避免了政府腐败影响改革成效。

看病难、看病贵是医改的动因，也是至今没有有效解决的世纪难题，医保部门牵头的带量采购，一定程度上牵住了“三医联动”的牛鼻子。医保部门手握大量社保基金，不仅仅局限于作为一种支付手段和支付工具，通过下场团购，以量换价的方式，引导医药企业大幅降低药品价格。对于医疗机构如医院而言，来自支付端的改革会抹掉医院一切和药品间的利益关系，真正实现医药分开，为三医联动改革创造有利条件。与此同时，也应警惕医保部门作为一种行政力量，防范无效行政干预的发生。

2.2 利益相关者理论

按照利益相关者理论，科学有效的管理以及保持群体利益的动态平衡，是调动各方积极性的有效措施[10]。 从整个医疗过程来看，直接的利益相关方无外乎供方、需方及终端消费者。供方主要包括医药生产企业、医药流通企业等医药企业，医药企业担负了药品生产至流通的全部成本及研发、销售及渠道费用，其商业利益在于抢占市场份额、降低生产成本并实现利润最大化。特别是医药代表，主要从事药品推广及宣传工作，是医药企业及医院及医生的纽带，药价虚高也与这一利益主体层层加码相关。需方主要指医药、院外药店等医疗机构，凭借专业技能向终端消费者提供药品购买建议以及其他医疗服务，医疗机构在现行机制下存在营利动机。终端消费者顾名思义是市场上最终消费药品、医疗器械及接受医疗服务的普通消费者，通常获取质优价廉的药品或服务是其诉求。

不同的利益相关方有不同的诉求，近几年外部公共卫生需求日益增长，2020年全国卫生总费用预计已达72 306.4亿元，比2019年增加6 465亿元。人均卫生总费用5 146.4元，卫生总费用占GDP百分比为7.12%[11]。而与之相矛盾的是内部医疗资源有限增长，满足不同利益方需求更加捉襟见肘、左支右绌，医保及社会医疗资源面临沉重压力。药价高企、医保资源有限的现实下，解决看病难、看病贵问题并实现存量改革及医保资源动态循环，唯有通过改革重塑医疗市场利益链，减少流通环节过高的成本，而改革措施能否成功的关键也在于是否平衡了相关各方的利益。

带量采购政策甫一落地，医保部门、医药企业及医疗机构的利益格局即发生了微妙的变化。医保部门的动力之一在于医保基金的大量节省。医药生产企业受到的冲击最为激烈，大型医药企业参与带量采购将获得更多市场份额，而不参与者将失去相应的市场份额，医疗流通企业的获利空间也相应受到压缩。与之类似，医疗机构在两方面获利获得保障，一方面医保回款有保障，此外，带量采购通过定量和总额预付约定加速医院回款，另一方面医生在使用带量采购药品时利益得到保证。

为减少医药流通环节，压缩医药中间费用、营销成本，“两票制”先于带量采购在医药流通领域展开，由于减少了药品流通开票环节，一定程度上抑制了中间流通环节费用的增加，但随着经销商利益上移，实践中出现规避“两票制”的操作，减少流通环节也并未有效降低流通成本的囧境。与之类似，医药分开效果不佳的教训是在医疗机构及医生权益未充分保证的情况下，缺乏医药分开的动力，导致以药补医从直接补医变成间接补医。带量采购值得期待之处在于抓住了价格改革这个关键，通过医保的杠杆调节作用，调整医疗行业不合理的利益，借助更大的市场份额、更快的回款速度实现了不同相关主体的利益互换，使得三医联动成为了现实可能，区别于以前单纯的降低药价改革。

2020年3月5日，国务院办公室发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)，《意见》值得关注的内容有二：一是医保目录的动态调整，即可以随时根据市场最新的价格变化来和企业开启高价创新药的降价谈判；二是带量采购不断扩大，即将团购范围扩大到各个用药领域中去。带量采购作为一项医改新政从国家政策层面不断走向深入。

实证经验一次次告诉我们，不同利益主体一定程度上决定了一项政策能否走得长远，带量采购欲行稳致远，唯有兼及相关方的切身利益，平衡不同利益方的诉求，并且严格限定行政干预的尺度。

3 带量采购存在的问题

一项改革能否取得预期效果，与利益相关方息息相关，因此平衡不同主体的利益诉求是改革的关键，此即平衡理念之应用。带量采购试点至今，已暴露一些值得关注的问题。学者也从不同视域研究带量采购的潜在问题，如杜雪等[12]研究认为带量采购主要风险体现在政府权责交叉、药品的质量与供应难以保障、行政力量干预医疗用药、药企回款得不到保障等。谭清立等[13]认为带量采购前期试点中的问题包括医保支付标准亟需完善、仿制药一次性评价进展缓慢导致竞标药品种类偏少、未中标药品的价格控制困难等。综合已有研究与现实情况，带量采购的问题涉及如下几点。

3.1 阻力：医疗机构及医务人员动力不足

艾瑞咨询发布的《2017年中国医生生存现状调研报告》显示，71.6%的医生工资水平低于8 000元/月，工资在1万元/月以上的医生占比仅为13.1%。超过50%的医生认为自己成就与付出不匹配，近半数的医生对未来没有信心[14]。根据清华大学发布的《2021中国医师调查报告》，医生们对于自身的收入普遍不满意，半数以上的医师都感到收入过低、与自身的付出不匹配。与其他社会成员普遍感受“看病贵”相比，65.58% 的医师都认为当前医疗服务收费水平“低”或“太低”[15]。医疗体制的改革进程即市场化不断推进的过程加剧了医生的焦虑及功利主义倾向。

取消药品加成带来的收入亏损会进一步挤占医院的收支结余空间，带量采购一定程度上减少了医院及医生的灰色收入，因此其缺乏使用中标药品的原始动力，而保证用量也是带量采购能否实施的关键。若在临床中某些中选药品用量不足，会影响带量采购的进程，所以医疗机构和医生在临床中面临着药品选用上的压力。对医生来说，药品选用范围被动锁定在中标药品上，会限制医生的处方权，从而导致医生用药的积极性不高，进一步造成医疗机构和医生的动力不足。2019年国家医疗保障局等九部门联合发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》中明确提出，“对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、医疗机构绩效考核、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核等中予以惩戒。对未按规定使用药品的医务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》相应条款严肃处理。”行政压力的增加主要为了应对医疗机构和医生用药的积极性和自主性。

3.2 压力：医药行业面临洗牌压力

药价大幅下降后，市场份额将重新分配。随着中标药品范围不断扩大，优势企业会更加突出，弱小企业将面临巨大挑战，医药代表的生存空间进一步压缩，后续中标药品做到“降价不降质”存在一定的挑战。集中采购迫使医药企业的市场策略转为以更低的价格换取更高的销量。以2018年实施带量采购的11个省(市)为例，这11个重点省(市)的药品市场大概占全国药品市场20%～30%，意味着中标企业将直接获得全国12%～21%的市场份额[16]，见表1。以价换量现象将更为突出，医药行业中全流程的企业均因此受到影响。

表1 11个省(市)及对应的城市人口情况及公立医院药品销售全国占比

另以抗抑郁药品为例，在药品集采前，依靠高市场占有率和高销售价格，主要抗抑郁原研药左洛复(Zoloft)和来士普(Lexapro) 价格普遍高于国内竞争对手。经药品集采充分竞价后，前几轮集采范围内的抗抑郁产品价格的下降，导致了市场增幅的放缓。比起维持高价，通过扩大销售数量来保持销售业绩更为可行。零售药房和医药电商等院外市场，以及郊区和农村区域的下沉市场可能带来进一步增长的机会。

从医保支付价方面考虑，患者若使用高于支付标准的药品，超出支付标准的部分需由患者自付，但原研药和仿制药价差过大，短期内原研药的竞争优势被削弱，市场格局可能会改变。仿制药和原研药被放在同一起跑线上竞争的结果是，如果原研药不降价，就会失去市场份额。

3.3 垄断力：原研药供应不足

原研药是原创性的新药，需经过对成千上万种化合物层层筛选和严格的临床试验才得以获准上市。由于代价高昂，中国制药公司以生产仿制药为主。发达国家原研药的市值一般占整个药品市场的比重远高于我国。普遍缺少自主知识产权的创新药是我国制药企业的一大软肋。从前面几轮国家带量采购情况来看，中选药品大多为仿制药，部分仿制药品的价格降低幅度较大，因此在价格方面，原研药存在极大劣势，可能导致一批原研药退出医院市场。我国大力推广带量采购政策的意义是净化药品流通渠道，使药品价格回归至合理的位置，解决“看病贵”的问题，并非唯低价优先，违背用药的合理性。所以原研药仍旧是患者所需要的，但低价仿制药势必会给原研药的流通带来极大阻碍。

带量采购政策本质上涉及不同利益的再分配，藉由政府宏观调控及微观规制手段，最终实现药价降低、群众普惠的效果，换言之，利益总量没有增加，药价下降主要通过以量换价方式，压缩了医疗企业的销售及流通成本，积压了医疗机构及医药代表的灰色收入。

4 解决思路：平衡理念的运用

目前以政府主导方式才能顺利推进带量采购，而能否长久开展则取决于不同利益相关方合法权益有无充分考量与平衡。基于此，笔者结合平衡理念提出如下几个层次的动态平衡路径，为带量采购助推三医联动改革走向深远提供了一种可供选择的思路。

4.1 公益属性与激励机制的平衡

若放任医疗机构追求利润或经济效益最大化，漠视医疗机构在医疗市场的特殊地位及公益使命，必然会扭曲正常的医疗行为。我国医改的经验反复证明，医疗机构的公益属性应予彰显。以江苏宿迁医改为例，通过医改私有化改革，鼓励市场资本参与，宿迁成为全国唯一仅有民营医疗机构的地级市，尽管私有化改革在弥补财政资金匮乏以及提高医疗服务水平方面发挥一定积极作用，但背弃医疗机构的公益属性带来了更多的社会问题，此后公立医院纷纷回潮。

强调医疗机构公益性的同时，若不能制定有效的激励机制，甚至以牺牲其利益为代价，必然得不到医疗机构及从业人员的支持，实施效果也会大打折扣，医患纠纷也就会层出不穷。有鉴于此带量采购在降低药价并发挥其最大公效时，也要制定有利于医疗机构的政策。

4.1.1 压实医疗机构的公益责任，确保中选药品用量

医院及医生能否确保集中采购药品使用量是带量采购能否实际落地的关键，医疗机构特别是医生决定了中选药品的最终使用成效。一方面，应做好调研，防止政府主导采购行为过分干预医疗机构诊疗过程；另一方面，严格惩戒医疗机构以药占比、费用控制，甚至医生使用习惯等为由拒绝使用集中采购中选药品。此外，为保障带量采购的量得到落实，可完善惩戒机制，如对不按规定使用药品的医疗机构，在奖励补贴、评审考核、医保定点资格、负责人考评中予以重点惩戒。通过落实奖惩机制，合理约束医疗机构的诊疗行为。

4.1.2 完善医疗机构奖励机制，保障医务人员权益

在我国医疗卫生体系的发展历程中，医院作为提供医疗服务的场所，服务收费相对较低，主要的收入来源为药品销售，逐步形成了以“药”养医甚至以“回扣”补医的局面。我国医务人员的待遇水平低下一直饱受诟病，众多医改措施也由于无法保障医务工作者的待遇而遭受重大阻力。毋庸讳言，带量采购可能在一定程度上挤占医疗机构以及医务人员的利益，如何弥补医疗机构及其人员损失成为一个颇为棘手的问题。未来医疗机构的主要盈利来源应从医药销售向医疗服务转变，在无药养医的情况下，医务人员的利益应有所保障，探索符合实际的薪酬制度改革，提高其最低薪酬待遇，增加对医生的奖励机制，如奖励完成集中采购中选药品使用量的医院医生，因带量采购增加医院的可支配收入优先用于医生福利。

4.2 营利需求与社会责任的平衡

营利是企业最基本、最重要的目标，长期低于投入成本的产出，企业必然难以为继，营利是维持企业再生产的必要前提。除此之外，改善员工待遇、提高产品质量、减少环境污染等多重社会责任也是企业应追求的价值。特别是医药企业，固然争取实现股东财富最大化是最基本目标，主张股东财富最大化并非忽略其他利益相关者的利益。股东权益是剩余权益，只有满足了其他主体的利益之后才会有股东的利益，法理上股东权益劣后于其他利益相关者。近些年随着一系列医改政策的推陈出新，医药行业竞争压力陡然增加，相关政策推动药品招标价格和用量持续下降，进一步压缩医药流通企业利润空间。带量采购下，医药生产企业由于中标药品价格大幅下调，尽管采购、物流等费用在一定程度大幅减少，企业利润仍然存在大幅度下降趋势，医药企业在追求自身盈利同时担负沉重的社会责任。企业尽管面临行业重塑及竞争激烈的变局，仍应在追求利润最大化同时保证药品质量，遵守基本的商业道德和法律规范。

4.2.1 重塑行业格局，支持优质企业做大做强

一方面，带量采购造成药品价格大幅下降，中标药品普遍降幅超过50%；另一方面，中标企业将占有政策试点地区至少50%以上的公立医疗机构的采购份额，承诺采购及使用量将达到中标市场的60%～70%[17]。中标药品价格的下降换取了可观的市场份额。目前，我国药品生产企业以及药品流通企业数量众多，产品同质化现象较为严重，创新性不足，市场竞争尤为激烈。带量采购支持医药企业压缩中间成本及不必要的费用，占据更多市场份额，实现规模效益。带量采购中投标药品应为原研药和通过一致性评价的仿制药，没有优质产品和核心竞争力的公司将难以参与竞争，客观上促使企业做大做强，重视研发。

4.2.2 强化行政监管，严厉打击违法医药企业

随着药价下降，竞争加剧，企业在利润驱动下，易发生偷工减料或私自降低制造标准，危害人们的人身财产健康。因此，政府职能部门有必要强化行政监管力度，加强对集中采购中标药品的监督检查和产品抽检，从中标药品原辅料、处方工艺和不良反应等领域开展全流程监管。此外，严格执法打击制售假冒伪劣行为，防止出现低价中标后，生产低质甚至劣质药品，危害公共健康。

4.3 公平环境与鼓励创新的平衡

带量采购经视频媒体传播在现实中广受好评，尽管如此，新政策不能一味满足于“灵魂砍价”博人眼球，砍价系手段而非目的，应探索在医保基金、医疗机构与患者之间达到一种平衡，不仅要创造公平的医药环境，让老百姓减轻看病负担，也要鼓励引导医药企业积极创新，没有医药创新的改革政策犹如杀鸡取卵、竭泽而渔，注定没有未来，在创造公平正义的竞争环境同时应兼顾社会效益。

4.3.1 呼应新兴技术，创造公平医疗环境

随着“互联网+”等新技术的出现，更加有针对性、有效的现代监管手段亟待规范实施。首先，针对法规政策供给不足的情形，政府部门应积极牵头制定总体规划及宏观政策，如完善准入制度及认证制度、明确行业标准、确立合同规范及统一监管等。其次，制定医药电商管理规范，结合信息技术在服务、管理、理论、方法创新等领域的创新，规范参与主体行为，明确行政监管责任及发生医疗争议时的责任划分标准。最后，促进市场公平有序竞争，打破医药产品市场地方保护的藩篱，鼓励兼并收购、资源共享，培育一批具有国际竞争力的大型企业集团。

4.3.2 发挥医保杠杆作用，积极鼓励创新

带量采购参与招标药品的测算价格是后续谈判的底价，这个低价不仅仅考虑医保基金承受能力或药物经济学专业测算标准，还要适当考虑原研药的开发，防止劣币驱逐良币，为医药创新留足利润空间。随着带量采购的推进，医药企业欲占领更多市场份额，除了积极创新，应积极调整经营战略，积极向供应链上下游延伸开展增值服务。此外，医保基金预付资金与回款时间的严格执行，将有效缩短公立医院的回款周期，极大程度改善公司经营性现金流，进而提高公司的盈利能力。

4.4 适当干预与合理限制的平衡

药品市场中市场在资源配置中发挥基础性作用，但市场的矫正机制不足以减轻患者过重的消费负担，如治疗罕见病的孤儿药及低值的短缺药，尤需要医保部门借助公权力引导干预药品集采。医疗卫生支出并非能无限上涨，医保部门作为行政力量在发挥联动改革及宏观调控功能时同样需要警惕行政过度干预造成的市场无效率，应在适当干预与合理限制之间达到平衡。

4.4.1 相关部门协同联动，明确部门职责

医保、医疗、医药主管部门各司其职并协调联动是降低药价、推进改革的关键。依据试点方案，国家医保局承担宏观方面的职责，如制定试点方案及相关政策，督促指导医保部门工作等；国家药监局负责资质认定，如对于通过一致性评价的品种和药品生产企业相关资质进行认定，此外各省药监局担负对中选药品质量监督检查之责。唯有真正明确各主管部门职责，并实现有效率的协同联动，才能真正发挥医保部门宏观调控的目的。

4.4.2 去中心化制度保障，引导价格市场化

带量采购中竞标前的测算底价不能由医保部门或者其他行政部门指定，否则带来违背市场真实价值以及寻租的恶果，应该交由专业评判，借助专业技术方法由去中心化专家平行测算，通过制度保证底价符合市场规律，不违背公平公正保密的招标原则。鼓励探索采取集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推动形成以市场为主导的药品价格形成机制。

5 结语

深化三医联动的内涵即在于以行政力量为主导，打破联动障碍，实施存量改革，平衡医疗、医保、医药各方主体的利益，将医改推向深远。带量采购是深化三医联动的重要尝试，药品集采作为医保的一个抓手试图撬动医疗及医药领域改革，为持续推进医疗卫生制度改革走向深入带来一线曙光。带量采购的一系列举措是符合市场规律和政府调控理论的，平衡理念的引入可呼应当今我国医改的现实关切，为带量采购制度化提供了理论选择。