双轨病历构建

何小菁 季国忠

病历作为医疗实践的原始记录，经过100余年的演进与发展，已经具备了相对固定的记录格式与内容。生物心理社会医学模式，不断扩展医学实践内容，病历作为医学实践的全面记录，原有的病历管理模式无法适应现实需求。随着以身体哲学为基础的人文医学进路逐渐清晰，病历不仅记录生物医学实践，同时也需要记录人文医学实践。包含生物医学病历与人文医学病历两者在内的双轨病历将会成为全人医学时代的一个重要研究课题。本文探讨双轨病历构建，以使其能够完整、详实地记录医学实践。

1 临床病历缺乏人文医学路径

人文医学病历是人文医学实践的原始记录，记录医务人员对于病人身体痛苦的表达，以及为减轻病人痛苦愿望的医学实践。然而，现阶段的病历是生物医学病历，主要记录通过特定医学技术对症预防、诊断、治疗疾患，减轻人类身体痛苦，促进康复和健康，延长生命的医学实践[1]。《病历书写规范》提供了33个临床科室的病历表单[2]，使得医务人员可以方便地记录诊疗行为，按此制定的现行标准化病历，已经没有记录人文医学的空间。无论从形式还是内容上看，现有病历内容主要记录的是生物医学实践，缺少人文医学实践记录。下文以入院记录和病程记录为例进行说明。

1.1 入院记录

入院记录表单的总体结构见图1。从篇幅上不难发现，现行入院记录主要记录内容是生物医学涉及的内容，而人文医学的内容阙如。既往史、个人史、婚育史和家族史中也主要侧重于传染病史、预防接种史、外伤史、输血史等，主要是依据生物医学的显性检查结果。入院记录中，唯有“现病史”的内容，要求医务人员记录病人本次疾病的发生、演变、诊疗等详细情况，涉及人文医学的范畴，但是《病历书写规范》中并没有要求医务人员按照人文医学实践范式书写病历，只是在规定记录内容时指出，可以包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状，以及睡眠、饮食等一般情况的变化。《病历书写规范》要求，现病史原则上只能以一段文字描述，如果病人确实患有需要在本次住院期间治疗的疾病，才可在现病史之后另起一段予以记录。因此，按照《病历书写规范》，现病史主要记录的是病人本次患病的生物医学相关内容无法、也不可能记录丰富的、隐性的人文医学的相关内容。

图1 入院记录表单的结构

1.2 病程记录

病程记录作为连续的诊疗记录，是病历的重要且主要的组成部分，占据病历的比重最大。病程记录主要包括首次病程记录、上级医师查房记录、交(接)班记录、会诊申请与记录、转出(入)记录、病例讨论记录、手术相关记录、出院记录、死亡记录和各类知情同意书及医患沟通记录等。《病历书写规范》中病程记录主要内容仍以生物医学为主。以首次病程记录为例(见图2)，首次病程记录主要包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划和健康宣教等。其中病例特点是对病人入院时情况的全面分析、归纳和整理后形成。并在病例特点的基础之上，提出初步诊断和诊断依据，对于诊断不明的病例，还需要写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施加以分析。在诊疗计划部分，需要医务人员提出具体的检查及治疗措施安排。

图2 首次病程记录结构

《病历书写规范》要求病程记录记载病人的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等共5款22个条目。在病程记录内容部分，出现“病人自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等；对现病史或其他方面的补充资料”等人文医学的相关内容。但是，笔者阅毕《病历书写规范》并结合现行医疗机构的病历内容，仍没有发现具有人文医学相关的病历表单。只有在知情同意书部分涉及到非生物医学的相关描述，即“经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向病人或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及其风险等，并及时解答其咨询”，为人文医学病历提供了一定的想象空间。

仅凭医务人员自身的努力难以完成病人的治疗，共情、共策在临床中的运用体现了人文医学的重要作用。依据钱学森的“开放的复杂医学巨系统”理论[3]，在诊治过程中需要将病人及其关系人纳入共同决策过程，发挥医患双方的整体优势与综合优势，客观上为泛化病历内容提供了理念基础。生物医学与人文医学两者在医学实践中的作用不可或缺，都应有病历记录。病历，作为医务人员通过医学相关技术获得，并经过归纳、分析、整理而形成的原始医疗实践记录，完整性是其重要属性。因此，一份完整的病历中不仅要记录生物医学的实践内容，还需要记录人文医学实践内容。

2 叙事病历无法直接转化为人文医学病历

2.1 叙事病历是一种全新的病历形式

叙事病历，作为一种新形式病历，为记录人文医学实践提供了一种思路，但其先天的性质决定其仍无法真正记录人文医学实践。叙事病历，全称叙事医学病历，又称平行病历、影子病历，平行于生物医学的循证病历，显现出双轨病历的雏形，但是其停留在讲故事。叙事病历，是医务人员用非生物医学语言，运用文学创作，书写病人感受和医者体验，文学性特点明显。叙事医学作为医疗卫生实践的一种改良，通过双轨临床记录人文医学诊疗行为[4]，平行于现有的生物医学病历，起到协调生物医学与人文医学关系，实现医学人文关怀目的。有学者将叙事病历分为四类：一是病人感受叙事医学病历，这是一种标准疾病叙事，表达病人内心感受与痛苦，描述疾病体验；二是医者反思叙事医学病历，是医者在照护病人过程中对自己职业角色和医患关系的理解；三是诊疗事件叙事医学病历，病人的症状体验通过医生的深度沟通，并最终导致诊断和治疗；四是理论医学叙事医学病历，即主流医学话语所表达的对健康或疾病身体的社会文化理解[5]。这四种叙事医学病历可以相互转换、包容。起于医患共情，终于医者反思，是叙事病历的核心内容。扬弃哲学反思的抽象和生冷，体现充满生命温度的感性和理性统一，是叙事病历的主旨。一方面，医务人员通过叙事病历体察病人内心世界与病人的身体感受、情绪变化，但是并没有实现医患共决、互动、共创主体间性的诊疗过程，更无法依据人文医学实践直接扶助病人走出困顿的心境。另一方面，医务人员通过文学的手法叙述病人身心感受，促生医患共情，引发医者反思，审视和评估亲历、亲为、亲思，主要实现自我点评、自我勉励、自我督查、自我检讨、自我纠偏、自我升华。叙事病历的核心价值在于对既往经验的审视、思考、总结；对现时工作的检视、检讨、追问；对未来走向的设计、谋划、改进。

书写叙事病历需要医务人员具有叙事能力。为了提升医务人员的叙事能力，哥伦比亚大学2009年便开设了叙事医学理学硕士项目[6]，意欲培养通过强化叙事技巧改善医学实践的临床工作者以及希望其能够跟病人及临床工作者分享新的诊疗方式的作家和艺术家。叙事医学教学需要依据主体间性、关联性、人格、具身性、为公正而采取的行动、细读以及创造性等原则，让学员讲故事、听故事，阅读并讨论文学作品和视觉文本，一起进行创意写作并分享。叙事医学教学已经在美洲、西欧、东欧、亚洲和非洲等地广泛开展并实践。我国医科院校也在以各种类型的活动进行叙事医学教学，如南京医科大学“走近大师、感受经典、陶冶情操、提高修养”为主题音乐鉴赏活动，可以增强学生感性能力。叙事医学教学中，需要在身份认同的基础之上，将文学阅读、经历情感分享与各类医学活动关联，并要求学员对自己在学习经历中的预设和观点进行自我评估。国内学者邹明明等[7]通过调查990名实践叙事医学的医务人员得出结论，认为叙事医学在我国虽然蓬勃发展，并呈现“遍地开花”的发展态势，但尚未成熟，叙事医学推广面临外部与内部的双重困境。

2.2 叙事病历无法成为医学实践的真实记录

叙事病历并不记录人文医学实践内容，其架构也就无法融入病历。与以身心二元论和还原论为哲学基础的生物医学相比，以身心合一的身体观和主体间性为哲学基础的叙事医学确实弥补了片面残缺的医疗，但是要求医务人员成为文学家显然无法普及。叙事病历本质是一部非结构化的文学作品，对于记录人文医学实践的实用性不强。如何从结构上对现有病历进行变革，并没有现成的答案。病历的本质是医疗活动记录，但是叙事病历强调的是医者对病人的情感，着力于如何提高医务人员自身的人文性、道德性和有效性。叙事病历是作为挑战生物医学的还原论和碎片化而应运而生的，既没有将病人作为医疗实践对象，也没有将叙事成果应用于病人，是医务人员“自娱自乐”的文学作品，也并非人人都愿为之付出。医疗活动的本质应服务于病人，减轻病人痛苦，因此笔者认为叙事病历无法成为双轨病历，但是为双轨病历的发展奠定了一定的基础，其另辟蹊径的形式具有参考价值。双轨病历仍需要全面设计。

3 记录完整的医学实践内容需要双轨病历

病人在接受诊疗的过程中，希望医务人员能够给予更多倾听、陪伴和关心等人文关怀。20世纪以来，生物医学在诊疗疾病方面产生巨大变革，使医务人员有了自豪的资本，但是人性力量的缺失，也使医务人员抱残守缺，在病人的困境面前，无法共情共策。生物医学在生物心理社会医学模式中已显颓势，双轨病历也命途多舛。究其原因有四：一是体制层面。1992年中共中央、国务院《关于加快发展第三产业的决定》，将卫生事业确定为第三产业，要求医院逐步向经营型过渡，实现自我发展机制。自此医院自负盈亏的企业管理模式，使医院成了“生产流水线”，看病成了经营发展的工具，留给医生的时间越来越少。二是医院管理层面。医院的战略导向发生了质的变化，“谋生存、扩规模、求发展”成为医院管理者的首要任务，经济利益成为医院关注的重点，管理者眼里更多的是项目、技术及费用，关注利益而非社会效益。三是社会认知层面。以利益为导向的诊疗模式，也推动了社会对于医学的误解，金钱万能，让病人以为一切病痛只要有钱便能解决，激化了医患之间的矛盾。病人对医务人员的要求越来越严苛。医院为解决矛盾，不断引进新设备、新技术，转移医患矛盾的焦点，结果导致生物医学畸形发展，人文医学严重缺失。四是信息技术层面。现有医院的电子病历系统都是围绕生物医学展开的，从入院记录到出院记录，病历表单、业务流程都已经成型、规范，双轨电子病历没有现成的产品，医务人员也无从记录。如果要求医务人员切换到全人医学模式，心理上一时无法接受，业务操作上没有临床指南，时间上也不允许医务人员花大量的时间在“非医疗”业务上。“追求美好生活”“健康融入所有政策”已经成为政府的重要导向，政府高度重视卫生健康民生问题，改革医疗保障组织机构，着力提高医院补偿力度，提升医务人员薪资待遇，推进人文医学在医院中的份量。人文医学不仅在学界，而且在医院中认可程度与日俱增，并在有些医院进行了尝试与实践。

病历既要记录生物医学实践，又要记录人文医学实践。医学实践需要通过病历的形式加以固化，因此病历的双轨化是医学实践本身发展的必然进路。自生物心理社会医学模式变革深入临床，病历作为医疗行为的原始记录，其结构至今没有发生实质的改变，加上前文所列原因，导致双轨病历一直没有得到实质性的推进，更无法真正地体现医学的发展。双轨病历建设是一项系统工程，为了有效地推进双轨病历，笔者从管理模式的角度提出两种方案供学界讨论。

3.1 补充过渡模式

补充过渡模式与现有的病历书写规范之间并不冲突。现有生物医学病历不作结构性调整，只是在原有结构中适当补充人文医学实践内容。人的疾病会影响他的情感生活，同时也被情感生活所影响，医务人员除了对疾病本身感兴趣之外，还要对人感兴趣，关爱病人，并与之产生共情，对医疗过程进行反思。《病历书写规范》对于病历内容进行了强制规定，但是并没有限制在生物医学病历中添加人文医学实践内容。在入院记录的现病史、首次病程记录的病情评估、日常病程和出院小结等记录中，都可以增加人文医学相关实践内容的描述。如在现病史最后另起一段描述病人及其家属(关系人)对病人罹患疾病的认识、对病人死亡的准备、心理照护等人文医学的内容；病程记录中可以记录病人的社会支持情况，以及病人身体感受，并给予心理学科的诊疗建议、人文医学帮助等内容。这种内容的调整补充形式，虽然在原有以生物医学为主的病历上增加了人文医学的内容模块，但是并不会对现行的病历结构产生影响。补充过渡模式，没有真正体现人文医学并行于生物医学的重要性，本质上仍只是将人文医学作为生物医学的一个附庸，但是这种模式对于现有电子病历的调整工作量小，利于操作与实现。需要注意的是，由于与原有工作模式并没有产生实质性的改变，不利于推动医务人员记录人文医学病历的内容，更不利于彰显人文医学的作用，只能作为短时间的一种过渡。

3.2 全面设计双轨模式

1910年，亚伯拉罕·弗莱克斯纳提倡标准化及强化生物科学基础，开启了无所不在的医学教育和医学实践中的生物医学模式，自此伴随缺失人文医学记录的单轨病历书写，实践至今。有研究表明，医务人员重生物轻人文，其从接诊到打断病人倾诉平均时间为18秒[7]。病人接受治疗是一个连贯的过程，关注病人身体、心理、社会、环境和生态等人文医学要素的诊疗需要贯穿始终。在生物技术病历的基础之上，全新设计双轨病历是病历管理的应有之意。

3.2.1 结构化双轨病历利于医务人员书写

病历由表单组成。病历表单可以有效地规范医疗行为，入院记录、病程记录、疑难病历讨论记录和知情同意书等都属于病历表单。设计合理的病历表单，不仅在开展人文医学诊疗过程中可以使医务人员提高工作效率，减少内容遗漏，同时也使医务人员减少在填写或收集医学信息时对病历表单内容的误解，体现病历的实用价值。病历表单不仅可以反映医务人员的真实诊疗行为，也能够反映各诊疗行为的最后结局和结果，并且能够帮助评估、评价诊疗行为与诊疗效果。现有病历中医疗、检查报告和护理工作三部分结构主要侧重于生物医学视角，为了更好地体现人文医学在诊疗过程中的作用，需要在三部分之外，从入院到病人出院(离院或死亡)的整个诊疗过程，双轨设计适用于记录人文医学诊疗行为的病历表单。

双轨病历中叙事记录是人文医学病历表单的重要形式，且以相对固定的结构出现，可分为两部分：一是“观察倾听”。以病人为主，医务人员关注病人的人文医学要素内容，这是人文医学实践的基础。二是“共情反思”。以反思为主，记录医务人员在诊疗过程中对自身角色和医患关系的理解与反思，以及对健康或疾病身体的社会文化理解与反思，并将其结果应用于病人的诊疗，使病人得到妥善的人文医学诊疗。双轨病历表单中叙事记录是生物医学病历的补充，体现医学实践的完整性，更体现医学的真善美。结构化的双轨病历，体现医学实践的真实性、整体性、连贯性，如入院病历、病程记录、知情同意书等叙事记录。内容轴上，双轨病历表单的叙事记录模块可以是嵌入式的，嵌套在现有的诊疗和护理病历表单之中(见图3)，如入院记录、首次病程记录、术前小结、出院记录和护理记录中增加叙事记录模块；时间轴上，叙事记录模块也可以单列式的，作为病历独立的一部分，平行于生物医学病历(见图4)。实施时，双轨病历记录人文医学实践，是病历书写的一项新颖工作，需要医务人员在校学习阶段便不断培养、提升人文医学素养，同时国家行政管理层面认可人文医学实践价值，营造良好医疗环境。

图3 嵌入式人文医学病历表单

图4 单列式人文医学病历表单

并行的双轨病历的叙事记录表单内容，需要根据不同临床专业科室细化，如内外妇儿不同科室的病人生理、心理和社会等方面差异明显，病历表单结构一致，但是关注的具体内容会有所区别。其总体结构包括：标题(入院叙事记录)、时间、地点、人物、观察倾听、共情反思等。双轨病历不是孤立的，而必须与原有的生物医学病历并行。

3.2.2 人文医学本体是构建双轨病历的关键

通过双轨病历表单收集人文医学信息，利用本体、语义网，构建人文医学知识库，设计结构化人文医学病历结构，是病历管理的主要内容。在双轨病历管理过程中，引入“综合集成研讨厅”方法，从定性到定量的综合集成，将医务人员与病人、病历和现代信息技术有机结合，形成人文医学本体，并将人文医学中的知识图谱化，实现智能化的双轨病历。

智能化的人文医学病历是双轨病历的重要内容。其过程可以包括：对人文医学数据集知识整合、抽取，通过自动标注、实体抽取、关系抽取、属性抽取等环节构建标准人文医学知识表述，以知识图谱的形式将人文医学中生理、心理、社会、环境、生态、观察倾听、理解反思等各实体进行关联，搭建人文医学领域知识库，服务于智能书写人文医学病历，见图5。对于人文医学中的术语、概念、关系、属性、特征等，通过利用标准语义表，使人文医学本体产生逻辑关联，形成语义相关的网络。

图5 智能人文医学病历构建过程

生物医学本体库已成为现实，如医学语言系统。基于本体的双轨病历，也可以深层次挖掘人文医学临床思维、医学逻辑和人文医学关怀，分析其潜在的语义关联，在医学决策中发挥作用。建立人文医学本体是双轨病历智能化的基础工作。通过计算机自主学习，基于本体可以增强双轨病历的知识体系和共享程度，减少歧义，增强确定性。构建人文医学知识库，需要建立具有人文医学临床思维方式的本体库。利用国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)、国际功能分类(international classification of function，ICF)、人类与兽类医学系统术语(systematized nomenclature of human and veterinary medicine,SNOMED)、基层医疗卫生服务分类(international classification of primary care，ICPC)等标准术语，可以有效地构建生物医学知识库，但是对于自由文本的双轨病历，首先需要医学专家共同努力构建人文医学术语，然后借助本体技术工具构建人文医学本体库。本体由概念、关系组成，见图6。

图6 人文医学本体结构

基于人文医学本体，构建结构化的双轨病历模型。结构化双轨病历可以在医务人员书写病历时，获得所需专业词汇(关键词)提示，帮助他们顺利完成病历书写，并且可以利用语义技术以及诊疗模型智能辅助医务人员进行医疗决策，增强人文医学实践的规范化和标准化，提高医疗质量，提升病人的获得感和满意度。

为了便于书写双轨病历，可以在病历的不同层级弹出包含提示性关键词的字段，如生理、心理、社会、观察、倾听和理解反思等。双轨病历中各个叙事记录模块的结构基本保持一致，以入院叙事记录为基本框架，后续病程的叙事记录在观察倾听和共情反思结构中的字段为可选项，可以根据需要进行删减。现阶段由于文本是病历的主要形式和主要内容，未来双轨病历表单记录形式可以是文字、音频、视频或是多媒体形式。

3.2.3 多媒体病历是双轨病历的发展方向

随着信息技术的不断进步，基于文本语义的智能电子病历已经成为现实。穿戴设备、语音录入、声像记录、超文本链接等多媒体形式，将是未来双轨病历一种主要形式。人文医学与生物医学协同发展，将人文医学融入现行常规医疗程序，真正实现以理解病人对病痛的体验、感受及其对诊治的感触为依托，重视影响生命和健康的非生物学因素为主体的平行医疗线。将多媒体双轨病历按照一定的结构移植于现行电子病历之中，记录既反映疾病同时也体现患者主体诉求，既有生物学层面的个体化需求，也有人文层面的个性化全人医学[8]。

多媒体病历，有助于全面、完整、高效地收集病人的生物医学和人文医学信息，也有助于促进医务人员进行全面、系统诊疗。当生物医学病历中出现某个可以触发人文医学实践的本体，病历系统会提示医务人员需要进行人文医学干预，并提供实施倾听、理解、共情等医学决策方案，反思生物医学行为，并适度调整人文医学实践内容，反之亦然。双轨病历需要涵盖医务人员对诊疗过程中的平凡、世俗和身体的认识中抽象出来的各种知识。双轨病历不仅仅原始记录着人文医学实践，通过多媒体双轨病历可以引导医务人员给予病人更多的关爱、关注，更可以实现智能辅助决策治疗，提升医疗质量。多媒体双轨病历，可以解放医务人员，无须手工录入便可以完成病历书写；通过穿戴设备、语音录入、声像记录使医务人员人文医学实践智能化；可以将更多的时间还给病人，给予病人更多的关心、关爱、同情、呵护，使医患双方都能够体察到对方的关切。

4 结语

人文医学，不仅仅是一个理念、创新，更应是付诸实践的一门科学，一直平行于生物医学，只是现在处在一个相对弱势地位，但并不代表其不重要。虽然不同国家、文化的医疗卫生体制有所差异，但是医学的“一枝两花”终究是为病人解决痛苦，使病人重获尊严的本质是一致的。这也使得医务人员在医学实践中意识到，改善医患关系，建立医患共策同盟的关键，一直由自己把握着；更要求医务人员必须具备对不同的、广泛的文化经历的洞见和同情心，能够识别平凡、世俗和身体中所迫切的人文医学实践需求。双轨病历是医患共情共策、互动参与、医者反思、相互关切、同舟共济、互惠共赢的医学实践的原始记录，它不只是对现有病历的形式改良，更是拓展了一条与生物医学同向而行的人文医学进路。