医生身份建构影响因素的质性分析*

王 茜 隆 娟 游 越 朱宝平

身份 (identity) 是个人承担的特定权利、义务、责任、认同及行事准则[1]。身份建构是指在特定的文化和环境中一系列自我定义和自我修正的过程[2]。著名的医学史家西格里斯[3]认为，医生在某个特定社会中的身份地位是由多种多样的因素决定的，其中最重要的四个因素是：社会结构与经济结构；社会对健康和疾病的价值评价；社会分配给医生的任务；医生在特定时期里可以使用的医疗技术。

2016年中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出全民健康总目标，2019年“健康中国行动”全面实施，促使中国医学社会的结构和运行方式发生转变，致使医学社会的主体——医生的社会角色、职业角色与身份地位发生重大变化。医生面临着医疗技术者、社会工作者、经济运行者、社会管理者、医学守门人和健康守护者等多重角色的挑战，身份感、价值感和意义感的迷失，导致医生在临床实践中出现身份缺失和错位等一系列问题。健康中国背景下，民众对健康的需求越来越多，对医生的要求也越来越高。如何构建合格的医生身份，满足社会和民众的需求，履行健康中国行动中医生的职责，成为当下关注的重要问题[4]。国外学者十分关注医生角色、身份的变化，对医生多元身份建构的研究非常细致，认为医生是门诊沟通、医学检查、疾病医治、健康影响评估、成本控制等系列功能的综合执行者，医生必须构建起多重身份，完成不同的交际目的。国内学者谭晓风[5]、夏玉琼[6]等主要是从语用学角度，运用会话分析、话语分析的方法，探讨了医生如何策略性地运用语言，建构凸显医者身份特征，实现交际需要。本文运用质性研究方法，探寻医生身份建构的影响因素，为医学教育和医生再培训提供指导。

1 研究方法及数据获取

1.1 资料收集

2019年5月～6月，选取湖北省西部城市某三级甲等医院的15名医生为访谈对象。通过半结构式访谈，获取访谈资料。在正式访谈开始前，选择一名中年临床医生进行预访谈，访谈过程中不设置固定问题，让其自由发表对医生身份、医学职业的主观认识和感受。然后对预访谈资料整理分析，确定了半结构访谈提纲，访谈主要围绕以下5个问题：(1)医生身份中的核心内容是什么；(2)学习、医疗过程中您印象深刻的事或人；(3)医生职业成长的方式或途径；(4)您是否会经常反思您的医疗工作；(5)您认为合格医生是什么样的。访谈文本资料用Fn编号。

从健康卫视《医生故事》(2014年～2018年)中选取10位与访谈主题吻合的医生谈话影像资料，并对影像资料进行文本转写，谈话资料用Dn编号。共获得6.8万字的文本数据。25名访谈对象的具体特征见表1。

表1 访谈对象分布特征

1.2 文本编码

本研究采用质性研究方法，遵循扎根理论的原则，运用 Nvivo12 Plus软件自下而上的对收集到的资料进行编码与分析，形成不同层级的概念、范畴和类属，找出核心影响因素及其各因素之间的结构关系。编码就是对资料进行整理提取归类，将文本资料转化为概念，进而发展出新的概念或主题的分析方法和过程。节点是范畴或类目，编码的结果就是节点(Nodes)。

一级编码。对文本进行逐字逐句的阅读，根据研究问题提取被研究者使用的、用来表达他们自己看待世界方式的“本土概念”[7]，再以这些“本土概念”为依据进行开放式编码。如“医生一定是坚韧、慎独和温和的”(F2)、“医生必须心智健全”(F10)、“医生性格应该比较开朗，一个性格内向的人，他不会主动跟人去交流和沟通”(F15)等意义语句就是一级编码。共得到 115个节点，这些节点位于从属关系的最底层。

二级编码是对一级编码中的概念进行类聚，发现和明确核心类属，建立类别与次类别的链接。例如，将上面一级编码“医生一定是坚韧、慎独和温和的”“医生必须心智健全”“医生性格应该比较开朗，一个性格内向的人，他不会主动跟人去交流和沟通”，经过分析总结，提取出医生身份建构的一个共同的概念，即医生的“性格心理”。通过二级编码形成自由节点。

三级编码是关联类属，在维度层面将类属联系建立起来[8]。通过对二级编码包含的概念类属之间的关系进行分析,进行三级理论编码。例如，将“性格心理”“人格魅力”和“兴趣爱好”归类为“医生人格”[9]，三级编码后形成树状节点。编码节点见表2。

2 结果

本次编码形成了115个一级编码，20个二级编码和6个三级编码。具体见表2。

表2 编码节点说明

2.1 编码覆盖及自由节点与树状节点的相关系数统计

参考点是自由节点提取时编码的资料数。覆盖资料指参考点来源的访谈材料。Pearson相关系数代表了自由节点与上层树状节点之间的线性关系。Pearson系数位于0.8～1.0为极强相关，位于0.6～0.8为强相关。如“情感态度”与“身份认同”的Pearson相关系数为0.95，表明两者之间为极强相关；“医学特点”与“职业认知”的Pearson相关系数为0.78，表明两者之间为强相关。Nvivo12 Plus软件统计分析的具体结果见表3。

表3 参考点、覆盖资料及自由节点与树状节点Pearson相关系数

2.2 树状节点相关性检验

对编码节点中的六个树状节点进行相关性检验，显示六个节点之间Pearson相关系数最高为0.86(职业能力与职业认知)，最低为0.67(职业压力与医生人格)，表明六个树状节点具有内在逻辑关系，见图1。

图1 树状节点相关性

3 讨论

社会心理学认为，身份建构是在自我认知基础上的自我发展，其心理基础是身份认同[10]。自我觉知是身份建构的暂时心理状态，自我意识是身份建构的一种人格特征，自我调控是身份建构的重要功能，自我提高和自我确认是实现身份建构的途径[11]。当人们扮演一个新角色时，就开始了自我觉察和解释，逐渐形成社会自我，然后通过社会比较、成功或失败的体验、他人评价、自我控制，进而形成身份认同，在此基础上才会有意识地进行身份建构。医生的身份建构正是这样一个形成过程：身份认同和医生人格促使医生形成身份的觉知；职业认知和职业成长帮助医生进行身份的确立；职业能力和职业压力是医生身份的实践。因此，医生人格、身份认同、职业认知、职业成长、职业能力和职业压力可视为影响医生身份建构的6个主要因素。

3.1 健全的性格心理是医生身份建构的人格要求

表3参考点显示，有11位被访谈者15次谈到医生的“性格心理”，Pearson相关系数显示“性格心理”与“医生人格”为0.82。表明从事医学职业的医生应该有性格(开朗)、心智(健全)上的要求。如F2认为，医生的性格要“坚韧”“温和”，行为要“慎独”“严谨”。同时，医生要能对自己的心理倾向、心理特征和心理过程进行认识、评价和调控，要有较强的自我意识能力。

D9：做一个医生的话，他另外一个本领也应该具备，就是怎么样去释放自己，让自己心态也好，精神也好，能够永远保持一个比较有活力，有生气(的状态)。

F15：他(医生)有这样几点，第一他性格应该比较开朗。一个性格比较内向的人，他可以成为一个很好的实验师啊，技术员或者做基础医学研究啊，可能没有问题，但他不能成为医生。因为一个性格内向的人，他一个最大的特点就是它不会主动跟人去交流和沟通。

3.2 高度的身份认同是医生身份建构的心理基础

参考点显示，16位被访谈者29次谈到医生的“情感态度”，Pearson相关系数显示“情感态度”与“身份认同”为0.95。表明“情感态度”是医生身份认同中的核心要素。分析发现这种情感有两种表现，一是对医生职业的兴趣；二是从事医生职业后的被认同感。

D6：我妈当时还说我，根本就学不了医，为什么呢？怕血，我甚至很恐惧红色的东西。所以当时说，我要学医的时候，她还笑说，你可能学医？就也很奇怪，当时就是一门心思想学医。上学时接触过一些植物、动物的，我觉得这些东西就很吸引我。所以在高中的时候就有自学医学方面的一些东西，当时还是觉得很适应的，所以高考，我就是全部都填了医学院的这一块志愿。

D6自身有怕血的心理障碍，但高考志愿却选择了医学，原因是对医学充满了好奇，好奇转变成了对医学的巨大兴趣。与此相同的还有D9，他认为医生很神奇，能把腐朽的东西修复。

D10：初中的时候，得过一场大病，当时也是医生把我救过来。

D10因为自己的亲身经历而从内心深处产生了学医的兴趣。心理学认为兴趣是从事某种职业活动的动力，这种动力具有较强的持续性和稳定性，能提高职业认同感，使人积极快乐地工作，增强对职业的适应性[12]。

D2：我个人觉得作为一个医生，最开心最开心的事情，就是病人或者病人家属跟你讲：“谢谢你，医生”，这个是最开心的，因为我们是医病，有些时候医病医得成功，有的时候医病不是很成功，我们不是包医，但是病人知道你，尽了你最大的努力之后，他还是跟你讲谢谢你，那就最值得，所以你问我讲最开心是什么，最开心是病人在查了房之后啊，门诊之后，跟你讲一声谢谢你，这是最开心的。

D2认为他人(患者)的感谢和肯定是医生最开心愉快的事情，这属于社会的他者认同。这种认同能激发并提高医生身份认同的心理需求，产生身份认同的动机，帮助个体对身份进行自我促进、自我改善、自我呈现、自我表达，引导个体有目的地进行身份建构[13]。 D1的感受也进一步印证他者认同对身份构建的作用。

D1：它能给人带来一种成就感、满足感……这个成就感是这个职业给我带来的，让我感到非常愉快的。

3.3 深刻的职业认知是医生身份建构的起点

医学道德是医学的特质。患者因为医学道德认可医生高职业地位，医生因为医学道德不断地进行着身份的塑造。但医生如果离开医疗实践，谈论医学道德只会是主观意识和形式上空洞的思想教化[14]。此次接受访谈的均为一线临床医生，在访谈到“医生身份中最核心的内容”时，有16位被访谈者共同认为，“医学道德”是医生身份中最有价值的因素。社会心理学研究表明，群体高度一致的身份认同非常有利于身份的建构。访谈中发现，被访谈者在谈到医学道德时，虽然使用的都是平淡朴实的“治病救人”“以患者为中心”等话语，但他们对这些词语的理解认识却非常深刻。

F6：医师身份中最核心的内容，或最有价值的部分，即是以一个专业人士的智慧和远见，站在患者的身旁，与他们一起选择一条路，一条可以治愈患者身体和心理痛苦的道路。

F12：以病人为中心，以患者为中心，这句话说得简单，其实做到是非常非常难的。

这种对医学道德准确、独到的认知，表明这些被访谈者已经确立了医生身份建构的核心支点。

3.4 持续的职业成长是医生身份建构的路径

医生是一个职业化要求较高的行业，需要长久的专业学习和不断的知识更新。表3显示，被访谈者认为构建医生身份的重要方式是终身学习(60次/17人)，而终身学习最重要的行为就是“思考反思”。

F2：我经常对自己的医疗工作进行反思。工作时间比较忙碌，多是在完成患者就诊及相关医疗操作，压力也比较大时(进行反思)。空闲时间和晚上睡前会回顾一天的医疗工作，有哪些需要改进、哪些需要查漏补缺等，回顾完了、思考清楚了就会让自己立刻放松下来，缓解焦虑情绪。

医生除了每天习惯性地对工作进行回顾反思外，还会重点反思“治疗不理想，有并发症的病人”“极难沟通的病人及家属”。部分医生开始对医疗的特点和医学的本质进行深层思考，如“我们治的应该不但是个病，而是整个病人”“有些病是社会和生物因素共同作用的”。这种思考反思促使医生不停地在专业理论、医疗技术、方法手段、人际沟通、团队协作等方面的学习提升，并在此基础上进行医生“自我”身份的完善。

F15：过去的研讨会主要是讨论比较新，比较疑难的病例。这种研讨会对我们的影响很大，也可能医生一生都见不到的病例在研讨会上会和你同行交流。

职业成长的第二个重要行为是学科交流。学术交流可以解决临床中遇到的疑难问题，提高医疗技术水平，能够学习到本专业的新知识、新方法，开拓医学视野，缩短与同行之间的技术差距，提升学科整体水平。如F15是一位56岁的医生，他明确表示同行交流的学术研讨会对他的医生职业发展“影响很大”。F6 是一名年轻医生(34岁)，也同样表示，医生成长“从专业技能角度，最好的途径是学术研讨会和医学同行之间的交流”。几位医师除了肯定同行学术交流的作用外，还特意谈到了多学科交叉的学习交流。从身份认同的角度来看，同行学术交流是医生对自己“群体身份”的强化。值得注意的是，网络社会一定程度上改变了学术交流的形式，如F4提到“在线教育”、F5提到“线上线下课程”等网络学习新方式。

3.5 突出的职业能力是医生身份建构的核心

表2自由节点和树状节点显示，医生的职业能力有五个：技术能力、自我提高能力、沟通能力、尊重能力和抗压能力。其中有15位被访谈者28次谈到技术能力，凸显了医生以技术为核心的身份特点[15]。值得关注的是，访谈中，许多医生对技术能力的认识理解全面深刻。如D7认为，“医生有很多病是治不好的”，所以，医生的技术能力包括“治疗疾病”和“心理关怀”。D9认为医生的技术能力是“技术全面”，一个做心导管的医生，可以也能做插管、超声心电图检查等；F11认为，医生的技术能力应该包括两个方面“专业和专业态度”。“专业”就是专业技能，“需要不断地强化、提升”，“专业态度”则是“对这个专业你是怎么看它，怎么做它，怎么践行它”，是更深层的技术能力。F12则强调了“临床思维”在医疗技术中的重要性。

F12：那么你的一个诊断出来的时候，你一定要看一看，病人的症状，还有病人的体格检查，还有他的声像图特点，支不支持你这个诊断，包括他的血流动力学支不支持你这个诊断，当不支持你这个诊断的时候，你一定要慎重再慎重。所以我觉得，临床思维是非常重要的。

此外，有9名访谈者15次谈到“尊重”，认为医生要尊重医学职业、尊重医学文化、尊重生命、尊重患者及患者家属。因此，“尊重”也可以视为医生的一种重要的职业能力[16]。

D2：你来看病，你需要我给你医病，对嘛，这个是我的专业为你服务，服务那应该是平等的。病人很聪明，你对他平等，跟你看不起他是不同的，我跟所有的年轻医生讲，你对病人，很多病你医不好没关系，病人穷，没有钱医，也可以接受，但是最不可以接受的是，你把病人的尊严都拿走了，那就不行。

3.6 应对复杂的职业压力是医生身份建构的策略

医生身份建构中的职业压力主要来源于医学环境(19次/8人)和医患关系(20次/5人)的变化。史学家西格里斯从医学社会变迁的历史角度，分析了从远古至今医生角色身份的变化。医生经历了从牧师、巫士、手艺人、传教士、专家、卫生服务者到科学家、教育家和社会工作者的角色巨大转变。多种多样的社会因素影响甚至决定着医生在特定阶段的身份地位，如政治制度决定国家卫生政策，影响社会分配给医生的任务，社会结构制约人们对健康的理解，影响医生的职业范围，经济结构影响人们对疾病的价值评价，决定医生的身份地位，而医学自身的发展变化更是直接给医生身份认同带来巨大的张力和不确定性，尤其是医生面临病情复杂、诊断不明确、疗效不佳、手术效果不好、医疗费用太高等不能解决的疾病问题时，医生开始质疑自己的身份角色。

F5：医疗过程中印象深刻的是患者艰难的选择治疗方案，有一位未婚男青年，长期高血压未治疗，突发主动脉夹层，需要急诊手术，费用很高。他妹妹带着两个孩子卖了自己的房子给他筹钱，结果他死于手术并发症。医患关系不单单是治病救人，还有更多的社会因素牵扯其中。

F3：作为一个神经外科医生，我曾接诊了一名昏迷入院的5岁女性患者，患儿来院时神志昏迷、瞳孔散大，生命体征微弱。当日完善检查确认为颅内巨大并急诊手术，手术十分成功，患儿术后即清醒并可正常沟通，术后4天能下床行走，家属对治疗效果十分满意。但我却无心庆祝自己手术的成功，因为结合既往经验，我大体确信患者罹患恶性脑肿瘤，而术后病理验证了这点，相关的研究显示，患儿生存周期可能不会多于两年。我真的帮了这个孩子吗？我不知道！

此外医患关系的变化也是医生身份建构中不能回避的问题，医患之间到底该建立一种什么关系，医生在进行身份建构时必须思考。正如F11说“我现在觉得医生可能不纯粹是说在生物学上去诊断，治疗。首先医生是先要成为一个人，那么，跟病人之间，我觉得首先是在这个人的层面上有链接的，最能体现的就是情感的互动”。

F15：医疗不是一个简单的买卖，所以你不是一个简单的一纸合同就能够限定的。

身份建构是一个认知、理解、实践和行动的复杂过程，在这个过程中，涉及角色、身份、地位、认同等概念。个体通过评价，理解身份的内涵；通过分类，明确身份的权利义务；通过实践，确定社会身份，实现身份建构。医生认识理解自己的角色内涵是建构的起点，达成身份共识，形成身份定位是建构的关键，进行身份认同是建构的核心。