杨骏教授针灸治疗慢性耳鸣经验撷要

张雅婷 杨骏 袁爱红 查必祥 张万林

1.安徽中医药大学第一临床医学院 合肥 230038 2.安徽中医药大学第一附属医院

耳鸣是在没有外界声音、电刺激条件下，耳内或者颅内出现嗡鸣样不成形的异常声感觉，为耳鼻喉科常见的三大难症（耳聋、耳源性眩晕及耳鸣）之一。 持续恼人的枯燥鸣声对患者的精神、行为、心理等方面造成不同程度的负面影响，由于慢性耳鸣主观特征性强，其发病机制复杂且尚不明确，临床上尚无治疗该病的特效药物，多采用营养神经、改善微循环等药物改善耳内微循环[1]。

杨骏教授是第五、六批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医针灸临床、科研、教学工作四十年，坚持中医本色，针药合用，针灸并用，医研并重，以研促医，在完善针灸理论、针灸标准化研究，创新针灸方法以及特色灸法运用等方面取得一系列成果。 杨教授细心揣摩针法及穴位，以提高疗效为核心，在治疗顽固性面瘫、血管性痴呆、痉挛性斜颈、小儿脑瘫等[2-5]疑难杂病上具有颇为丰富的临床经验。杨教授针灸治疗慢性耳鸣时重视调神与通窍并举，其临床疗效甚为显著，现将其经验简要阐述。

1 明病机，定治则

耳鸣属于中医“蝉鸣”“烦鸣”和“脑鸣”的范畴，其病位在耳亦在脑，病因内外兼含。 内之因为情伤，《济生方·耳论治》云：“喜怒忧思，得以内伤，遂致聋聩耳鸣。 ”[6]情志内伤，伤及脏腑，损及气血，气机失调，气滞而血瘀， 瘀阻经络， 致耳窍失聪。 外之因为风侵，《诸病源候论·卷二十九》所云“风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”[7]，风邪乘虚入耳，入络化瘀，瘀血不去，新血不生，络脉失养，久则脑窍失养。 杨教授审证求因，认为慢性耳鸣与情绪关系密切，情志不调、耳脉瘀阻为发病的重要诱因，治疗上以“通督调神、活血开窍”为主，调神与通窍并举，疗效显著[8]。

2 通督脉，调心神

《素问·宝命全形论》云：“凡刺之真，必先治神。 ”神乃是一切活动的主宰，凡针灸大家必先调其神，《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。 ”[9]50督脉直上于脑，其支者络肾贯心， 而心脑所藏之神为慢性耳鸣发病的重要因素[10]。 慢性耳鸣患者多伴有焦虑抑郁的情绪障碍，现越来越多研究者提出，耳鸣神经生物学和临床研究中应该更多地考虑焦虑、抑郁等精神病理学因素[11-13]，注重慢性耳鸣给患者带来的精神痛苦[14]。耳鸣患者同时合并焦虑、抑郁的比例高达32.73%[15]，通过使用抗焦虑抑郁类药治疗，慢性耳鸣患者的耳鸣症状和焦虑情绪均能够得到缓解[16]。 因此，治神对慢性耳鸣患者尤为重要。

杨教授善从督脉选穴调其神志，常取百会、印堂、水沟等经穴，并强调“施针重调神，调神重百会”。百会穴居于颠顶，其深处为脑之所在，且百会为督脉经穴，督脉归属于脑， 因而百会与脑有着最为紧密的关系，针刺百会穴有调神醒脑之功。印堂穴，在两眉之间，位于督脉（阳脉之海）循行线上，为上丹田藏神之处，具有调节阳气、调神养神的功能。 杨教授认为此穴为神之聚集之处，针刺此穴有“移神”之效，可宁心调神。Kwon等[17]也发现，针刺印堂穴可用于减轻参与者术前的焦虑。 水沟穴，在鼻柱下，位于鼻唇沟的中点处[18]，杨教授认为此穴上通天气（鼻），下通地气（口），在治疗上有宁神通络之效。《难经·十一难》提到“人吸者随阴入，呼者因阳出”[9]17，故杨教授在针刺调神腧穴时常嘱患者吸气，出针时呼气，使得清阳之气随吸而入，浊阴之气随呼而出，以增强调神之效，阴阳平衡则心宁神安。

3 行气血，通耳窍

《济生方·耳论治》曰：“心气不平，上逆于耳，亦致聋聩耳鸣……或为聤耳，或为焮肿。 ”[6]心乃为藏神之官，若被七情所扰则心气难平，气血运行失司上逆于耳窍，耳窍宗脉得之不濡反瘀，可致经脉气血瘀滞，耳窍失养，发为耳鸣。杨教授认为，耳周局部取穴和远端重刺结合可活血化瘀、通利耳窍、调和气血，故宗脉得养。此与西药治疗慢性耳鸣，常采用扩张血管、改善微循环等药物改善耳内微循环[1]有异曲同工之妙。

杨教授治疗慢性耳鸣局部选取听宫、完骨、角孙，远端选用中渚、外关，以及特效穴哑门。 听宫、完骨和角孙均为耳周诸穴， 针刺可激发耳周经脉经气。 《灵枢·刺节真邪》有云：“夫发蒙者，耳无所闻，……刺此者，必于日中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其输也。 ”听宫为手足少阳、手太阳交会穴，其经络循行均入耳中，刺之一穴，可调三经之气血，疏耳内瘀滞，达到通络疏经、开窍聪耳的功效。杨教授将完骨称作“扩音器”，该穴位于头部，耳后乳突的后下方凹陷之中，而乳突又与中耳鼓室腔相通，针刺完骨可改善鼓室功能，提高听力，减轻耳中鸣响。角孙、中渚、外关均为手少阳三焦经的腧穴，三焦经又称为“耳脉”，刺之通利经脉、行气活血、活络聪耳。 中渚、外关为治疗慢性耳鸣重要的远端腧穴，正如《针灸甲乙经》曰：“狂，互引，头痛耳鸣，目痛，中渚主之……耳焞焞浑浑，聋无所闻，外关主之。 ”[19]杨教授将哑门称为“脑的门户”，认为其可通七窍， 哑门与百会同属督脉， 两穴配伍，可“醍醐灌顶”，共奏疏风通络、开窍醒神之效。

《灵枢·九针十二原》 指出：“刺之要， 气至而有效。 ”“气”在针灸治疗中尤为重要，贯穿针灸治疗的始终。 杨教授在行针中尤为注重针感，在治疗慢性耳鸣时， 运用电针辅助增强针感， 以增聪耳通窍之力。针刺完骨、角孙两穴，经捻转得气后接通电针治疗仪，使用疏密波，频率2 Hz/50 Hz，以患者能够耐受为度。疏密更替出现的电流， 能够引起肌肉有节律的舒缩，增强淋巴循环、血液循环以及离子转运，有效改善耳周微循环，促进细胞再生和神经修复[20]。

4 针药并行，妙用冰片

杨教授从事针灸临床四十载， 治疗各种疑难杂症注重多种治疗手段联合应用， 在治疗慢性耳鸣患者时，针、灸、药三者并进，对提高临床疗效具有重要意义。

“冰片灸”治疗慢性耳鸣，是杨教授调神通窍针灸疗法的重要组成部分。 “冰片灸” 是杨教授对中药药理充分研究后提出的创新性外治疗法。 具体方法如下：嘱患者睡前取小段葱段，蘸取适量冰片碎末置于外耳道，晨起取出葱段，冰片挥发性极强，不会残留耳中堵塞耳道。见图1。 《神农本草经疏》记载：“龙脑香，其香为百药之冠……气芳烈， 味大辛， 阳中之阳，升也，散也。 性善走窜开窍，无往不达……耳聋者，窍闭也。开窍则耳自聪。”[21]龙脑香又名冰片，芳香走窜，能散能升，可开窍聪耳。 现代研究指出，冰片能调节血脑屏障的通透性，且对中枢神经具有抑制和兴奋的双向调节作用， 既可改善局部神经元的氧供和微循环，还能安神调志，缓解焦虑情绪[22]。 《本草纲目》提到：“葱，所治之症……皆取其发散通气之功。”[23]结合《伤寒论》中通脉四逆汤和白通汤中葱的运用，均说明葱具有通气、通阳、助阳之力。 邵延萱等[24]研究发现，葱白具有改善微循环， 增强神经细胞营养的功效。 “冰片灸”将二者巧妙结合，葱通阳之功助冰片开窍之效，冰片走窜之性助葱通气之力。 杨教授每遇慢性耳鸣患者必嘱其以冰片灸治疗，冰片与葱通阳开窍，声息耳聪，颇获良效。

图1 冰片灸外用示意图

《针灸大成》中反复强调“针药不可缺一”的理论，有云：“故其致病也，既有不同，而其治之亦不容一律，故药与针灸不可缺一者也。 ”[25]杨教授遥承《针灸大成》古训，坚持针药并用理念，在针灸的基础上常采用《东垣试效方》中的益气聪明汤加减治疗慢性耳鸣。益气聪明汤有益气升阳，聪耳明目之效，黄芪为方中君药，补脾益气，以升发清阳之气；升麻、葛根、蔓荆子轻扬升发，引药入耳中；白芍、黄柏、甘草敛阴和血清热，诸药配伍，中气得补，清阳得升，耳窍受益，耳中蝉鸣得以消除。 临证用药时杨教授还常常配伍全蝎、地龙两味虫类药物， 旨在增强通经活络、 祛瘀活血之力。益气聪明汤合用虫类药物，使耳窍得养，瘀血得化，耳鸣则愈。

5 经典医案

患者，男，程序员，33岁，2020年11月14日初诊。主诉： 右耳耳鸣1年余。 现病史：1年前因连续加班后右耳出现蝉鸣般声响，遂就诊于当地医院，诊断为“神经性耳鸣”，予以营养神经、改善微循环等对症治疗，治疗后症状稍有缓解。 其后每遇情志不舒、劳累后耳鸣加重。 1个月前因工作变动，耳鸣再次加重，服用中西药物效果均不佳， 遂就诊于安徽中医药大学第一附属医院针灸科。刻下症：右耳持续耳鸣，嘶嘶作响，情绪激动时加重。 无恶心呕吐，纳可，夜寐不安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦数。 体格检查：双侧耳道通畅，鼓膜浑浊，未见穿孔及充血。 西医诊断：慢性耳鸣；中医诊断：耳鸣（气滞血瘀证）。 治则：理气活血、通络开窍。 取穴：百会、印堂、水沟、供血（双）、听宫（右）、完骨（右）、角孙（右）、哑门、中渚（双）。 操作方法：患者取坐位，常规消毒后使用0.35 mm×40 mm毫针，斜刺百会、印堂、水沟0.5寸，直刺供血1.5寸，刺向对侧唇处；嘱患者张口后直刺听宫1.5寸，温针灸2壮；斜刺完骨0.5寸，刺向内前下方，使局部产生酸胀感；斜刺角孙、中渚0.5寸，得气后取完骨、角孙两穴接入电针治疗仪，使用疏密波，频率2 Hz/50 Hz，以患者能够耐受为度，留针30 min。 中药：黄芪30 g，葛根30 g，地龙10 g，全蝎3 g，川芎9 g，炒蔓荆子9 g，麻黄6 g，桂枝9 g，柴胡9 g，石菖蒲9 g，甘草3 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 同时行冰片灸，嘱患者每晚睡前取长度适合的葱段，蘸取冰片碎末放置于右侧耳道中，晨起时将葱段取出。隔日针灸1次，10次为1个疗程。 治疗1个疗程后， 患者诉耳中鸣响较前明显缓解，治疗2个疗程后，患者诉耳鸣症状基本消失，夜寐安。 随访3个月，仅在情志不疏时出现耳鸣，稍作休息后症状消失。

按：患者以右耳耳鸣为主症，本病属中医“耳鸣病”范畴，患者因劳体倦，气血运行失司，耳窍失养，加之情志郁结，气机阻络，致血瘀耳窍，发为耳中蝉鸣，结合舌质暗红，苔薄白，脉弦数，四诊合参，辨证属“气滞血瘀”。 杨教授认为， 该患者耳鸣病理基础为情志内伤，气机失调，耳窍失濡，故而耳中声嘶。 治疗上以耳周穴位为主，配以调神要穴，可理气活血、通络开窍、调畅情志；辅以中药内服、冰片灸外治，以增益气升阳、通阳开窍之力。 诸法合用，共奏行气活血、调神开窍之功。

6 结语

慢性耳鸣是一类听觉系统常见疾病，耳内长期鸣响可并发听力和前庭功能障碍、情绪障碍和调节障碍等[26]，焦虑及相关障碍是慢性耳鸣最常见的精神障碍之一，其终生患病率高达31%[27]。 现代医学临床上主要采取营养神经等治疗，对无明显改善者，则采取耳鸣习服疗法[1，26]。 研究已证实针灸治疗慢性耳鸣的有效性[28]，因此简便易廉的针灸疗法较现代医学的治疗方案更具优势。

杨教授认为，情志不畅、经脉不通、气血不畅导致耳窍失养发为耳鸣， 由此提出调神通窍针灸治疗方法。 从督脉调畅神志，取耳周穴位通窍聪耳，以电针改善耳内供血，助神经元恢复，达到调畅心神、行气活血、通络开窍的目的。 冰片灸外治是杨教授治疗慢性耳鸣的特色疗法，现代中药药理学研究证实，冰片可调节血脑屏障通透性， 还可双向调节中枢神经系统；葱可增强氧供，营养神经细胞，二者配伍外用，能够增强局部神经元的氧供，改善微循环。 杨教授调神通窍针灸治疗慢性耳鸣经过多年临床实践，取得较好的疗效，总结其临床经验对于临床治疗慢性耳鸣，规范治疗方案具有重要参考意义。