减重手术对代谢综合征病人肾功能的改善效果分析

王泽阳，朱利勇，朱晒红

中南大学湘雅三医院胃肠外科 疝和减重代谢外科，湖南 长沙 410000

代谢综合征病人大多处于胰岛素抵抗的状态，甚至合并有糖尿病[1]，糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病微血管病变常见的并发症之一，我国有20%～40%的糖尿病病人合并DKD[2]，DKD已成为慢性肾脏疾病和终末期肾病的主要原因[3]。代谢综合征病人初期在没有发展为DKD时，可能没有出现明显的临床表现[4]，如肌酐等指标的变化，但已出现肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降、内生肌酐清除率的异常等。而代谢减重手术不仅可以减轻病人体质量指数(body mass index，BMI)，改善合并症如糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征[5]，还可能延缓或终止肾脏疾病的进程，甚至逆转肾功能损害。本研究回顾性分析2018年4月至2019年8月我科收治的49例代谢综合征病人的术前术后资料，探讨代谢减重手术对于改善肾功能的效果。

资料与方法

一、一般资料

收集我院减重代谢外科2018年4月至2019年8月接受腹腔镜下减重手术治疗完成1年随访的49例代谢综合征病人的临床资料，以明确减重手术对于其肾功能的影响。其中腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)组28例，腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)组21例；男性29例，女性20例；LRYGB组病人年龄为(50.64±9.14)岁，LSG组为(36.43±10.16)岁。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准和排除标准参照《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》制定的手术指征和禁忌证[6]。

1.纳入标准 (1)BMI≥37.5 kg/m2，建议积极手术；32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2，推荐手术；27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症如糖代谢异常及胰岛素抵抗、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝炎、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病等慢性并发症，综合评估后可考虑手术。(2)男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。(3)年龄为16～65岁。

2.排除标准 (1)明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；(2)以治疗2型糖尿病为目的的病人胰岛B细胞功能已基本丧失；(3)已发生肾功能损害或确诊DKD病人；(4)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；(5)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；(6)对手术预期不符合实际者；(7)不愿承担手术潜在并发症风险者；(8)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；(9)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

本研究经中南大学湘雅三医院医学伦理委员会批准(批件号：R19025)，所有病人均签署了知情同意书。

三、手术方法

1.LRYGB操作要点 脐下1 cm、脐部两侧约5 cm稍上以及左肋弓下2 cm平腋前线做小切口，分别置入腹腔镜和器械，距空肠起始段100 cm处以切割闭合器横断，远端空肠距横断面100 cm处与近端空肠3-0可吸收线固定，将两端空肠置入进口直线型切割闭合器行侧侧吻合，关闭两侧空肠和系膜裂孔。超声刀游离His角，充分松解胃底。紧靠胃壁自胃小弯胃左血管1、2分支间打开肝胃韧带，以进口直线切割闭合器以反“L”型逐步离断，形成约30 mL小胃囊。于结肠前提起远端空肠至小胃囊胃后壁，3-0可吸收线固定胃后壁与远端空肠，缝合小胃囊胃后壁与远端空肠，行胃空肠侧侧吻合，关闭Petersen间隙；通过胃镜注入空气和腹腔内注水，检查吻合满意无渗漏。缓慢退出胃镜，观察胃腔内吻合口无出血；胃空肠吻合口后方留置F22引流管1根，右侧腹璧引出并固定，检查无明显活动性出血。

2.LSG操作要点 脐上1 cm小切口，左、右锁骨中线肋缘下平脐处做10 mm、5 mm切口，置入腹腔镜及器械。提起胃壁，找到幽门，于胃大弯处距幽门5 cm处切断胃网膜，向上分离大弯侧胃网膜至His角。于病人口腔置入胃镜导引，证实已达幽门，以胃镜镜身为支撑，以60直线切割闭合器自幽门上4～6 cm切断胃壁至His角。切除胃组织约40 cm×10 cm大小。浆肌层缝合加固胃切缘，胃镜下充气，可见残留胃容积约100 mL，无漏气。缓慢退出胃镜，胃腔内观察切缘无出血。

四、研究指标

1.一般资料 收集病人的一般情况，包括年龄、性别等一般信息，记录病人术前数据。术后1年来我院复查，询问病人术后生活质量及不良反应发生情况。

2.观察指标 BMI、收缩压及舒张压、尿素氮、肌酐、尿酸、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、肌酐清除率(CCL)、GFR。其中GFR：男性GFR(MDRD 简化公式)=30 849.2×(血肌酐-1.154)×(年龄-0.203)；女性GFR=男性公式×0.742[7]。CCL使用Cockcroft-Gault方程计算：男性CCL=(140-年龄)×公斤体重/(72×血肌酐)；女性CCL=(140-年龄)×公斤体重×0.85/(72×血肌酐)[8]。

五、统计学方法

采用SPSS(26.0版)软件进行统计分析。两组内比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。采用多因素非条件Logistic回归分析模型，对所有自变量采用逐步前进法进行回归分析。

结 果

一、减重手术对一般指标及肾功能指标影响

术后1年病人的BMI、收缩压、舒张压、尿酸、三酰甘油、HbA1c、CCL均较术前明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，HDL-C较术前明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而尿素氮、肌酐、LDL-C、GFR未见明显变化，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 减重手术前后指标对比(±s)

二、不同的减重方式对指标改善差异

术后1年LRYGB组BMI、HbA1c值均较术前降低(均P<0.05)。LSG组术后1年肌酐、HDL-C、LDL-C、GFR值与术前比均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，而BMI、收缩压、尿素氮、尿酸、三酰甘油、HbA1c、CCL值均较术前明显降低(均P<0.05)。将两组术前BMI数据作为协变量进行调节后，两种术式的舒张压、肌酐、尿酸、CCL组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。因此，LSG在改善肾功能疗效上优于LRYGB，见表2。

表2 腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术(LRYGB)与腹腔镜胃袖状切除术(LSG)手术前后指标改善差异对比(±s)

三、减重手术后男性与女性肾功能改善情况对比

术后1年男性组与女性组的BMI、尿酸、HbA1c、CCL值均较术前降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。男性组收缩压、舒张压、三酰甘油、LDL-C值均较术前降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，女性组这几项指标在术前、术后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 减重手术后男性与女性肾功能改善情况对比(±s)

四、肾功能损伤相关危险因素的多因素二元Logistic回归分析

BMI是代谢综合征病人发生肾损伤的危险因素，其优势比(OR)为1.150(1.067，1.240)，在表现为DKD等严重肾脏并发症之前，BMI水平与肾功能损伤密切相关，BMI越高，将来发展为肾功能不全的可能性越大，见表4。其中肾损伤定义：内生肌酐清除率<80 mL/min或内生肌酐清除率>120 mL/min或GFR<90 mL·min-1·(1.73 m2)-1。

表4 肾损伤相关危险因素的多因素二元Logistic回归分析

讨 论

代谢综合征是以中心性肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等一系列代谢紊乱为主要表现的疾病[9]，高血压可能与肾小管对钠的重吸收增加、交感神经系统和肾素-血管紧张素系统激活有关，同时内脏脂肪对肾脏的压迫也会使血压升高，以上的共同途径均被认为与肾小球前血管舒张伴肾小球高滤过/肥大有关[10]。近年来，人们开始关注肥胖与肾功能之间的关系，发现肾小球滤过(通过Cockcroft-Gault公式)随着代谢综合征组分数量的增加而逐渐增加[11]，说明了代谢综合征与肾功能变化关系密切。代谢综合征的高血压、高血糖、高脂血症等状态会导致肾功能的损伤，同样肾功能损伤还会进一步加重代谢综合征病人的上述症状。因此，尽早地对代谢综合征病人进行体重干预，对延缓其肾功能损伤，甚至逆转肾功能损害有重要意义。根据我们的研究，减重手术不失为一种收益显著的治疗方法。

本研究通过多因素二元Logistic回归探讨了尚未发生明显肾功能减退的代谢综合征病人在接受减重手术前与之相关的危险因素，证实了BMI是肾功能损害的危险因素，与将来发生肾功能损害密切相关。术后1年BMI、收缩压、舒张压、血尿酸、三酰甘油、HbA1c、CCL均较术前明显降低(均P<0.05)，HDL-C较术前明显增加(P<0.05)，而肌酐、尿素氮、LDL-C、GFR未见明显变化(P>0.05)，不仅证实了减重手术可以有效地降低体重，改善血脂异常，减轻高血压、高尿酸血症、高血糖等伴随症状，也验证了CCL相比于肌酐、尿素氮等指标能更好地体现肾功能的变化情况[8]。在严重肥胖病人中，减重手术后6个月肾功能(mGFR)可以得到改善，特别是在基线显示高滤过的病人[12]。在本研究中随访时间选择了术后1年，进一步明确了减重手术不仅可以在短期内改善代谢综合征病人肾功能，术后1年的肾功能可以明显改善或延缓进一步恶化的结论也是肯定的。

本研究发现，接受LSG手术的病人术后1年血压、血尿酸、三酰甘油、CCL等指标均较术前明显降低(均P<0.05)，而LRYGB组这些指标术前术后无明显变化，LSG在降低血压、尿酸、血脂方面优于LRYGB，因此在改善代谢综合征病人肾功能疗效方面相对显著。首先，这可能与接受LSG的人群术前BMI更高有关，而BMI是肾功能损伤的高危因素，因此LSG对肾功能改善的影响更显著。其次，接受LSG的人群年龄更小，基础肾功能要优于接受LRYGB组病人，LSG组病人术前基础血糖也低于LRYGB组病人，患糖尿病相关肾病概率更低。对于代谢综合征病人来说，BMI越高，未来发展为肾功能损伤乃至各种类型肾病的风险就更高。既往有研究发现在随访的3年期间，与未接受减肥手术的病人相比，接受减肥手术病人术后的估算GFR增加，并且与LSG相比，LRYGB对肾功能的影响更大[13]。笔者认为这可能与纳入的人群种族不同有关，本研究未来也需要进一步扩大样本量和延长随访时间继续加以论证。结合本研究结果，对于已有肾功能损伤的高危因素或已出现肾功能减退的代谢综合征病人更倾向于推荐LSG。当然，术式的选择仍要在综合评估指南共识及专家意见、个体化治疗目标、医疗团队经验以及考虑病人本人意愿后做出最终选择。术后1年男性组与女性组BMI、血尿酸、HbA1c、CCL均较术前降低(均P<0.05)，证实了无论是男性还是女性在接受代谢减重手术后肾功能均有明显改善，而男性组血压、三酰甘油、LDL-C值均较术前降低(均P<0.05)，女性这几项指标在术前、术后则没有明显差异。

在本研究中采用的主要减重指标是BMI，有研究表明腰臀比是更好衡量中心性肥胖和内脏脂肪的指标，可更好地提示肥胖与肾功能损伤相关的风险[14]。因此，在未来的研究中术后随访指标腰臀比也很有必要被纳入，以此来探讨腰臀比变化和接受减重手术后肾功能改善的关系。并且，本研究中未设立已明确诊断的DKD对照组，糖尿病诊断需要病理学诊断[15]，因本研究纳入人群均为未曾在肾内科就诊的普通人群，对肾穿刺活检尚不能接受，因此将来可以增加确诊DKD或其他肾病接受减重手术的代谢综合征病人作为对照组，探讨减重手术对于已发生明显肾功能减退和尚未发生明显肾功能损害的代谢综合征人群的效果差异，也可以进一步将已确诊DKD及其他肾病的代谢综合征病人的肾功能稳定及改善作为代谢减重手术的收益之一。综上所述，减重手术可以在一定程度上改善代谢综合征病人肾功能，防止代谢综合征病人进一步发生更为严重的肾损害。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突