腹腔镜胃袖状切除术中完整保留胃窦部对术后胃食管反流的影响

史晓晨，闫文貌，白日星

首都医科大学附属北京天坛医院普外科，北京 100070

肥胖已成为当今世界性的慢性代谢性疾病，是当今人类主要健康问题之一[1-2]，减重手术仍为唯一长期有效的减重方法。由于腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)具有减重效果确切，手术安全性高，对肥胖相关伴随疾病有明确改善等优点[3]，其已成为国内外减重手术中开展最多的术式[3-4]。但LSG术后并发症之一就是术后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。而且GERD是Barrett食管[5]和食管腺癌的独立危险因素[6]。因此探究LSG术后GERD发生机制以及如何减少LSG术后GERD问题有着重大意义。有关LSG术后发生和加重GERD的机制尚有许多争议。多数学者在研究LSG术后GERD发生机制时多关注在贲门功能破坏方面[7-8]。有关LSG术中胃窦部保留对于其术后GERD发生的相关性研究较少，有研究者[9]认为胃窦的作用尚未完全阐明，损伤胃窦的完整性更易于GERD的发生。本研究回顾性分析本中心保留完整胃窦部的LSG病例资料，以探讨保留完整胃窦部对LSG术后GERD的影响，为LSG术后减少GERD的发生提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年12月于首都医科大学附属北京天坛医院普外科接受LSG、术中均距幽门6 cm作为胃大弯侧切割起点的282例病例资料，其中术前检查、临床资料完整、术后随访完整的130例病人被纳入研究。病人年龄为(33.6±8.2)岁；其中男性45例，女性85例。体质量指数(body mass index，BMI)为(40.2±6.9) kg/m2，其中27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2者11例(8.46%)，32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2者42例(32.31%)，BMI≥37.5 kg/m2者77例(59.23%)。合并症：血脂异常103例(83.08%)，糖耐量异常17例(13.08%)，2型糖尿病49例(37.69%)，高血压86例(66.15%)。纳入的130例病人术前均完善胃镜检查评估GERD情况，术前胃镜诊断GERD者15例(11.54%)。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会批准(批件号：KY2020-041-02)，病人均签署知情同意书。

二、手术方法

麻醉成功后取仰卧、双腿分开头高脚低位，术野皮肤常规消毒铺无菌单。先自脐环上方约1.0 cm正中纵行切开1 cm，刺入气腹针，注水证实进入腹腔，建气腹并维持13 mmHg压力，并置入10 mm Trocar和观察镜。左侧腹直肌外缘平脐水平上6.0 cm置入12 mm Trocar，右侧腹直肌外缘平脐水平上6.0 cm置入10 mm Trocar、剑突下置入5 mm Trocar。分别放入操作钳探查腹腔、肝脏膈面、胆囊底、胃、小肠及结肠。用超声刀离断胃大弯侧网膜血管及组织，向右至胃窦部；切断胃短动脉及静脉，向左至贲门左侧。游离胃后壁，在36F胃引导管引导下用内镜下直线切割闭合器由距幽门6 cm的大弯侧向贲门左侧行胃大弯侧及胃底切除(图1)，距离His角约1 cm切缘全层连续加强缝合。右侧腹直肌外缘戳孔并取出胃切除标本，完成LSG，经左侧腹直肌外侧戳卡孔置腹引流管(放置在贲门左侧)。手术由同一团队完成。

图1 切割起点(距幽门6 cm大弯侧)

三、术后管理

术后病人予以预防感染、抑酸、补液等对症治疗，术后当天应用气压式血液循环驱动泵预防下肢静脉血栓。术后1 d病人下床活动，术后3 d口服水溶性造影剂行上消化道造影检查(图2～图5)，确认无胃漏、消化道通畅性良好后进清流食。术后2周逐步过渡低糖、低脂、无咖啡因半流质和软质食物，逐步添加固体食物，直至恢复正常进食。术后口服抑酸药1个月，长期口服复合维生素及微量元素。术后长期随访指导饮食与生活管理。

图2～5 术后第3天上消化道造影中清晰可见胃窦的蠕动(箭头指示处)

四、术后观察评价指标

1.术后减重效果及代谢指标 术后3、12、24、36、48、60个月体重，BMI，多余体重减少百分比(percent excess weight loss，%EWL)，血脂四项[总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油]，糖化血红蛋白(HbA1c)，糖尿病用药情况。

2.GERD指标 术后3、12、24、36、48、60个月胃食管反流病问卷(GerdQ)评分[10](是诊断和管理GERD的工具，其符合蒙特利尔定义，方便临床医生评估疗效[11-13])。GerdQ量表包括6个部分，分别是胃灼痛感、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍以及是否服用非处方药。GerdQ评分以8分作为临界点时诊断GRED的敏感度和特异度较高[14]。本研究以8分为临界，GerdQ评分为0～7分时认为不伴有GERD，GerdQ评分为8～18分认为伴有GERD。

五、统计学方法

结 果

一、一般情况

术中探查未见食管裂孔疝。临床随访GerdQ填写完整者130例，随访时间3～60个月。围手术期未发生并发症，术后12例出现新发胆囊结石，1例出现无菌性胆囊炎，经保守治疗后缓解。随访期间无修正手术病例。

二、术后BMI、体重、%EWL指标变化

随访结果显示，病人术后3、12、24、36、48、60个月体重、BMI与术前比较均显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；术后12个月体重、BMI最低，后趋于稳定略有反弹(表1)；术后24、36、48、60个月BMI及体重与术后12个月比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。病人术后3、12、24、36、48、60个月时，%EWL平均值分别为46.07%、76.41%、73.54%、70.33%、72.52%、68.32%，长期减重效果显著(表1)。

表1 病人术后体重、体质量指数(BMI)及多余体重减轻百分比(%EWL)的变化(±s)

三、术后脂代谢变化

本研究中病人术后36、48、60个月时的脂代谢临床资料较少，仅有术后36个月1例病人完成术后随访，未列入结果。随访结果显示，24个月时与术前比较，三酰甘油显著降低(P<0.05)；三酰甘油术后3个月内下降明显，后趋于稳定，术后12、24个月与术后3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。HDL-C术后12、24个月与术前比较明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。而总胆固醇、LDL-C与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表2。

表2 术前与术后病人血脂四项情况(±s，mmol/L)

四、术后糖代谢变化

49例病人术前合并2型糖尿病，其中29例(59.18%)需要术前口服降糖药物治疗，3例(6.12%)术前注射胰岛素治疗，其中25例在术后12个月内停用降糖药物(停药标准：不用降糖药，仅用饮食和生活管理，空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L)。由于入组病人术后36、48、60个月糖代谢临床资料较少，本研究仅回顾性分析术后3、12、24个月HbA1c变化。术后3、12、24个月HbA1c与术前相比明显减低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见图6。

注：与术前(标值“0”对应处)比较，aP<0.05。图6 糖尿病病人术前、术后糖化血红蛋白(HbA1c)水平趋势图

五、术后胃食管反流症状评分

130例病人分别于术后3、12、24、36、48个月通过GerdQ评分量表填写进行随访，术后60个月时问卷回收仅1份，未纳入统计。术后3个月时GerdQ评分大于8分的比例最高，为30.77%；术后12、24、36、48个月GerdQ评分大于8分的比例下降，分别为6.98%、10.00%、4.35%、9.09%，与术后3个月比较明显减低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 术后病人胃食管反流病问卷(GerdQ)评分分布[例(%)]

有15例术前经胃镜洛杉矶分级(LA分级)标准证实合并GERD[5]，均为LA-A型。15例中有8例(53.33%)术后3个月GerdQ评分大于8分，而术后12个月及术后24个月均无GerdQ高于8分病例，术前合并GERD病人术后胃食管反流症状得到改善。

115例术前胃镜提示未合并GERD，其中有27.83%(32/115)的病人术后3个月GerdQ评分大于8分，之后比例逐渐下降，术后12、24、36、48个月GerdQ评分大于8分比例为7.79%(6/77)、11.43%(4/35)、4.35%(1/23)、9.09%(1/11)，与术后3个月比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

解剖学上所称的“胃窦”为包括幽门窦在内的幽门部，总长为5～7 cm[15-16]。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[17]中建议LSG术中胃切割起点应该距离幽门2～6 cm，目前LSG切割的起始点尚无明确量化。距幽门6 cm处的胃大弯作为切除起点可以较完整地保留胃窦部[18]。而距幽门2～4 cm处作为胃大弯切除起点不能保留胃窦部的完整性。

多项研究提示LSG术中胃窦切除与否均有明显的减重效果[18-19]，ElGeidie等[19]的一项纳入113例LSG的前瞻性研究结果提示：术后24个月伴或不伴胃窦保留均可显著减轻体重，这两种术式在%EWL、生活质量和肥胖相关合并症改善方面同样有效，%EWL在胃窦保留组中为64.2%，在不保留胃窦组中为67.6%(P>0.05)，术后12个月胃窦保留组和不保留组在2型糖尿病、高血压、高脂血症等代谢性疾病均有显著改善。Yormaz等[18]的一项纳入152例LSG术后24个月的随访结果提示：不保留胃窦组6个月和12个月时的体重减轻明显大于保留胃窦组，但24个月时二者差异无统计学意义。这与本研究的结果相符。本研究随访表明病人体重及BMI于术后下降明显，术后12个月体重及BMI最低，12个月后体重及BMI有小幅度反弹，随访期间BMI维持在(28.9±5.6) kg/m2，减重效果稳定，脂代谢及糖代谢得到了改善。

部分临床研究结果[20-21]提示LSG术后可改善部分病态肥胖病人术前GERD的症状。Rebecchi等[20]的研究提示术前合并GERD病人LSG术后24个月GERD症状评估量表(GSAS)评分由术前的(53.1 ± 10.5)分下降到(13.1±3.5)分(P<0.001)。Daes等[21]的一项纳入382例病例的前瞻性研究结果提示94%术前合并胃食管反流症状的病人在LSG术后6～22个月的随访中无症状。这与本研究的结果相符。这可能与病人术后BMI减轻有关。Nilson等[23]研究了BMI增加与胃食管反流症状之间的影响，发现随着BMI的增加，GERD的发生率显著增加。可能与肥胖本身引起的食管动力的改变、食管清除能力的下降、合并食管裂孔疝以及腹腔压力的增加等因素有关。而LSG术后病人的BMI下降对GERD起到了一定的缓解作用。

多项长期随访结果提示LSG术后GERD发病率增加[24-26]。Yang等[27]的一项纳入10 718例的荟萃分析提示LSG术后GERD增加19%，24个月以上的长期随访中新发生反流增加23%。GERD的长期患病率为28%，Barrett食管为8%，4%的病人需要修正手术治疗严重反流，术后有38%的病人需要口服药物治疗以缓解反流症状。而另一项纳入48 967例术后10年的荟萃分析提示，18.5%的病人在术后被诊断为GERD。0.9%的病人术后诊断为Barrett食管[28]，因GERD的修正手术占LSG术后修正手术原因的19%[29]。Georgia等[29]对于LSG术后12个月病人进行24 h pH监测，结果提示在LSG术后12个月83.33%的病人患有GERD。关于LSG术后食管腺癌发病率的数据较少，多为病例报告[30-31]。

GerdQ量表是用于GERD诊断和疗效评估的以症状为主要特征的调查问卷，作为国内外应用广泛的GERD评估工具，具有良好的真实性及可靠性，目前在临床上也得到了广泛的认可[11-13]。本研究通过GerdQ量表的方式随访，结果显示术后3个月出现胃食管反流症状比例较高(27.83%)、术后12、24、36、48个月新发生反流比例分别为7.79%、11.43%、4.35%、9.09%，逐渐下降后趋于稳定，GERD的长期患病率低于文献报道。本研究中有22例(16.92%)病人术后12个月内出现过夜间反流症状，其中14例在术后1年停药，8例经间断口服药物可好转。另外，15例术前经胃镜证实的GERD病人，术后大部分病人得到了改善。有关LSG术后发生和加重GERD的机制尚有许多争议。Yehoshua等[8]的一项有关LSG术后胃内容量和压力评估的结果提示LSG术后胃顺应性降低和胃内压增加，这可能导致了GERD的发生。此外，LSG术后解剖结果的改变导致胃生理抗反流机制的受损，也被认为是导致GERD发生的重要因素[32]，包括His角功能改变、食管下括约肌的损伤、食管隔膜连续性的破坏、食管裂孔疝、袖状胃扭转、袖状胃中段狭窄导致的食物淤滞及胃排空障碍等。目前多数学者在研究LSG术后发生GERD发生机制时多关注在贲门功能破坏方面[33-34]，而有关LSG术中胃窦部保留对于其术后GERD发生的相关性研究较少。胃蠕动起搏点在胃体部与胃底交界区，胃窦部是输出通道，协助胃排空的作用。术后残胃由于胃底体部切除，术后胃动力恢复机制和恢复时间尚不明确。但是，距幽门6 cm处的胃大弯作为胃的切割起点可以保留胃窦部的完整性，术后3 d造影时胃窦部已恢复蠕动(图2～图5)，有利于恢复残胃的顺应性、排空残胃内容物、降低残胃内压，从而减少术后GERD。因此，距幽门6 cm处的胃大弯作为胃的切割起点更为合理。

本研究为回顾性研究，存在一定的局限性。术后随访因疫情相关原因随访困难，随访率较低。另外，缺乏评价GERD的客观指标(如胃镜、食管高分辨率测压、食管24 h pH监测等)，需要在今后的研究中进一步论证。LSG术后胃食管反流发生机制有待于进一步探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突