减重代谢手术后漏的临床特点及诊治——单中心11年回顾分析

林士波，管蔚，李聪，沈佳佳，林睿，杨宁琍，梁辉

南京医科大学第一附属医院普外减重代谢外科，江苏 南京 210029

减重代谢手术是肥胖及2型糖尿病等代谢性疾病最有效的治疗手段，其疗效显著优于传统内科治疗，目前已获得内外科广泛接受，手术量逐年提升[1-3]。随着外科技术的进步、手术流程的优化及医疗器械的改进，减重代谢手术的安全性不断提升，总体与腹腔镜胆囊切除术相当[4-6]。术后漏、出血及梗阻是减重代谢手术常见的早期严重并发症，其中漏虽然总体发生率低，但却显著延长住院时间，增加住院费用，并且是导致病人死亡的主要原因[7-8]。本研究回顾性分析南京医科大学第一附属医院11年间减重代谢手术后漏的临床资料，归纳其临床特点，并总结其诊疗经验，以期提高减重代谢手术的安全性及术后漏的诊治效果。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2010年5月至2021年8月间在南京医科大学第一附属医院接受减重代谢手术的3 371例病人的临床资料，筛选术后确诊漏的病人。减重代谢手术方式包括：Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)461例，胃袖状切除术(sleeve gastrectomy，SG)1 799例，SG+空肠旁路术(jejunojejunal bypass，JJB)825例，SG+十二指肠空肠转流术(duodenojejunal bypass，DJB)286例。

纳入标准：(1)病人年龄在18～65岁之间；(2)初次接受减重代谢手术；(3)术后确诊漏的发生；(4)手术方式为：RYGB、SG、SG+JJB或SG+DJB；(5)临床资料完整。排除标准：接受修正手术的病人。

本研究经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准(2018-SR-054)，病人均知情同意。

二、临床资料收集

(1)病人一般情况，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、代谢合并症情况。(2)手术资料，包括手术方式、手术时间。(3)手术后资料，包括漏的部位、临床症状、确诊时间、治疗方式、住院时间、住院费用等。(4)随访资料：体重、总体重减少率(total weight loss，%TWL)、糖尿病缓解情况及不适主诉。

三、手术方法

1.RYGB 贲门下自小弯侧建立胃后隧道，以直线型切割吻合器离断胃建立胃小囊。小胃囊容积20～30 mL。将屈氏韧带远端100 cm空肠上提与小胃囊行胃肠吻合，吻合口直径1.5 cm。共同开口连续缝合关闭。贴近胃肠吻合口左侧离断空肠，将其与吻合口远端100 cm处空肠以直线型切割吻合器行侧侧吻合，连续缝合关闭共同开口，不可吸收线关闭Petersen间隙及肠系膜裂孔。

2.SG 贴近胃完全游离胃大弯侧，近端至His角，远端至幽门环，置入38F胃管，距离幽门2～4 cm处以直线型切割吻合器沿胃管切除大弯侧胃，近端距离His角1～1.5 cm。切缘通过连续缝合或杂交缝合加强(图1)[9]。

图1 袖状胃切缘杂交缝合 A.His角荷包缝合；B.近端1/2切缘连续内翻缝合；C.远端1/2切缘大网膜覆盖缝合 图2 十二指肠空肠端侧及侧侧吻合 A～C.十二指肠空肠端侧吻合；D～F.十二指肠空肠侧侧吻合

3.SG+JJB 包括SG+2 m或3 m空肠旷置，SG手术方式同上。距离屈氏韧带20～30 cm离断近端空肠。将远端2 m或3 m处空肠以直线型切割吻合器与近端离断空肠行侧侧吻合，连续缝合关闭共同开口，不可吸收线关闭肠系膜裂孔。

4.SG+DJB SG手术方式同上。以直线型切割吻合器离断幽门下方3 cm处十二指肠球部。吻合方式分为袢式或Roux-en-Y吻合，其中袢式吻合将屈氏韧带远端200 cm处小肠或距离回盲部300 cm处小肠与十二指肠球部行侧侧或端侧连续手工吻合(双层)，见图2。SG+DJB Roux-en-Y吻合将十二指肠球部与屈氏韧带远端100 cm空肠行侧侧连续手工吻合(双层)，贴近吻合左侧离断空肠，将其与吻合口远端100 cm处空肠以直线型切割吻合器行侧侧吻合，连续关闭Petersen间隙及肠系膜裂孔。

四、随访

随访时间点及内容依据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》，随访方式为门诊复诊、网络问卷、电话及微信等，随访时间截至2021年8月。2型糖尿病(T2DM)缓解定义为：术后糖化血红蛋白<6.5%，持续3个月，且无需任何降糖治疗[10]。

%TWL计算公式为：(术前体重-术后体重)/术前体重×100%。

五、统计方法

结 果

一、一般资料

依据纳入及排除标准，本研究共计纳入减重代谢术后漏病人12例，其中男性7例，女性5例，年龄为(45.0±9.7)岁，术前BMI为(34.2±6.1) kg/m2。术前合并T2DM 8例，术前空腹血糖为(8.3±2.7) mmol/L，术前糖化血红蛋白为(8.1±1.7)%。术前合并高血压2例。出现术后漏病人的手术方式包括：RYGB 2例(16.6%)，SG 1例(8.3%)，SG+JJB 2例(16.6%)，SG+DJB 7例(58.3%)。术后漏发生率：总体发生率为0.36%(12/3 371)，RYGB为0.43%，SG为0.06%，SG+JJB为0.24%，SG+DJB为2.44%，见表1。

二、术后漏的临床特点及诊治

12例术后漏常见临床症状分别为：发热11例，窦性心动过速11例，腹痛9例，恶心呕吐2例，腹胀1例。此外，11例病人术后第2天白细胞计数(>10×109/L)及中性粒细胞比例异常(>75%)。所有病人均通过口服造影剂后行腹部CT扫描确诊，表现为造影剂外溢或术区积气积液；确诊时间为(4.1±1.7) d。SG术后漏1例位于切缘最高处，RYGB术后漏2例分别位于胃肠吻合口和小胃囊切缘，SG+JJB术后漏2例均发生在袖状胃切缘的最高处，SG+DJB术后漏6例发生于十二指肠吻合口，1例合并十二指肠球部残端漏，见表1。8例病人(2例RYGB，1例SG，1例SG+JJB，4例SG+DJB)通过保守治疗获得痊愈，措施包括：禁食、抗感染、CT引导穿刺引流(图3)、胃肠减压及空肠营养等，中位住院时间为38 d(22～213 d)；1例SG+JJB病人保守治疗5个月后改行RYGB获得痊愈；3例SG+DJB漏病人再次急诊手术探查，其中2例改行RYGB，1例行漏口缝合修补后获得痊愈，见表1。12例病人中位住院时间为41 d(14～213 d)，中位住院费用为106 821元(76 135～659 768元)。

表1 减重代谢手术后漏的发生率、发生位置、治疗方式及预后

图3 CT引导穿刺引流 A.胃袖状切除联合十二指肠空肠转流术后十二指肠空肠吻合口漏(箭头所示为漏口周围积气积液)；B.CT引导穿刺引流术后

三、术后随访

12例病人中10例术后1年随访成功，%TWL为(27.4±6.0)%。8例T2DM病人中，6例术后1年随访成功，T2DM缓解率为83.3%(5/6)，术后1年空腹血糖为(5.8±2.1) mmol/L，糖化血红蛋白为(5.6±1.3)%。术后随访病人主要不适为：进食米饭后上腹部不适4例(SG+JJB 1例，RYGB 2例，SG+DJB 1例)，贫血3例(均为SG+DJB)，持续胃烧灼感伴反酸1例(SG+DJB)，脂肪泻1例(SG+DJB)，便秘1例(SG+JJB)。

四、术后漏危险因素分析

将12例术后漏病人与3 359例无术后漏病人临床资料进行单因素分析发现，两组在术前BMI、是否合并高血压及手术时间方面差异均无统计学意义，但在性别、年龄、术前是否合并糖尿病及手术方式上差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。进一步多因素分析提示，年龄、术前是否合并糖尿病及手术方式是减重代谢手术后是否出现漏的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 减重代谢手术后漏单因素分析(例)

表3 减重代谢术后漏多因素分析

讨 论

虽然本研究中，我院减重代谢手术后漏的发生率仅为0.36%，但治疗难度高，病人住院时间长，医疗花费巨大。随着我国减重代谢手术量的不断增长，如何预防、早发现、早诊断并有效处理漏仍然是减重代谢外科医生面临的巨大挑战。

漏一方面与外科医生技术有关，一方面与病人自身因素有关。研究显示，外科医生的手术技术与RYGB术后并发症的发生率呈负相关，包括漏的发生[11]。术中副损伤、切割吻合器的使用、缝合技术等方面与术后漏密切相关，预防减重代谢手术后漏的首要措施在于不断提升外科医生的手术技术，并尽早渡过学习曲线[12]。本组漏的发生主要在各个术式开展的早期阶段，也说明了手术技术可能是比较重要的影响因素。其次，对关键技术的持续改进及手术流程的不断优化，也可能降低术后漏的发生[5-6]。目前国内外调查显示，近50%的外科医生选择加强缝合袖状胃切缘，虽然可以一定程度降低术后出血的发生，但其是否能降低漏的发生目前仍有争议[13-15]。然而，笔者仍建议胃切缘加强，一方面可以有效提升自己的缝合技术以便处理术中意外情况，另外可以降低严重漏的发生，便于术后处理。本研究中，SG术后漏的发生率(0.06%)远低于大宗病例报道(1.1%)，一方面得益于优化的手术流程，另一方面可能得益于切缘加强[7]。此外，我们对SG切缘加强方式改进，从单纯连续缝合改为杂交缝合(His角荷包缝合，近端1/2内翻缝合，远端1/2大网膜覆盖缝合加强，图1)，还被证实可以降低术后出血的发生率[9]。降低漏发生率的另一重点措施在于筛选影响漏发生的危险因素，并给予对应处理。本研究显示，年龄≥31岁、术前合并T2DM及手术方式复杂是出现术后漏的独立危险因素。年龄大及术前合并T2DM可能导致组织质地脆及愈合能力下降，增加术后漏发生率。手术方式复杂性与漏的发生直接相关，本研究中，SG+DJB术后漏的发生率是单纯SG的44倍，开展此类新型手术的减重外科医生需要格外重视。另外，SG+DJB吻合口漏(85.7%)占较大比例，但吻合方式改变可能有助于降低漏的发生，早期十二指肠空肠吻合主要采取端侧吻合，且保留胃网膜右血管，吻合难度大，其后，笔者改进为离断胃网膜右血管后行侧侧吻合(图2)，手术难度及吻合口漏的发生均大为降低。

虽然漏发生后的临床表现多种多样，但文献报道仍以腹痛、发热及心动过速三联最为常见，与本研究结果基本一致[16]。对于术后出现全部或部分上述三联表现的病人，无论是否合并其他临床表现，均应进一步检查，明确有无术后漏，避免延误诊断。术后诊断措施中CT扫描对于明确有无吻合口漏的发生敏感性显著高于上消化道造影(91%比54%)，应为首选[17]。CT扫描后明确提示漏的表现为：造影剂外溢及腹腔积气积液，而间接性提示漏的表现为切缘或吻合口连续性消失、术区渗出性表现及患侧胸膜腔渗出等。需要指出的是，减重代谢手术后漏的诊断不应过度依赖于腹部体征尤其是腹膜炎，因肥胖病人腹部触诊通常不满意。对于初次检查未能明确漏的病人，如经对症治疗后症状持续不缓解，应及时复查腹部CT，避免漏诊及误诊。

减重代谢手术漏处理困难，尤其是袖状胃切缘漏，主要原因在于：(1)手术后胃腔小，压力大，内外压力不平衡；(2)病人对治疗不耐受或不接受，配合度低；(3)合并T2DM比例高，组织愈合能力弱；(4)医生对此类漏处理的经验不足等。减重代谢手术后漏，治疗与传统胃肠手术后漏的处理原则并无较大区别，主要为充分减压、通畅引流及有效营养支持，具体方式为保守治疗、介入治疗、内镜下治疗及外科手术等，然而，目前尚无统一的治疗流程。治疗方式的选择主要依赖于病人具体病情及其严重程度、外科医师的经验及所在医院的医疗条件。总体上，早期伴发严重感染的漏首选急诊手术，术中应以清创及充分引流为主要目的，3 d内的漏可考虑修补，但文献报道[LangenbecksArchSurg， 2011 ，396(7)：981-987.和SurgObesRelatDis，2015，11(4)：739-748.]再发漏的比例较高。病情稳定的病人可考虑CT引导经皮穿刺引流 (图3)，并放置胃管减压及空肠营养管营养支持治疗。对于病程长，或经其他治疗失败的漏，仍以确定性修正手术为主。袖状胃切缘漏处理困难，主要与胃内高压有关，有效降低胃腔压力是保障切缘漏愈合的必要措施[18]。虽然有报道内镜下治疗，包括支架及吻合夹等用于治疗袖状胃切缘漏，但总体效果不尽如人意，且存在移位、穿孔、成本高及获取困难等缺点，临床应用有限[19-21]。针对袖状胃切缘漏，病情稳定者可考虑早期介入协助下放置胃管及营养管，并行CT引导经皮穿刺引流，可快速有效稳定病情。针对慢性袖状胃切缘漏，修正手术首选RYGB[22]。

减重代谢手术治疗肥胖及T2DM效果已获得广泛接受，本组病例术后1年随访减重及降糖效果均可接受，但仍存在较多消化道及营养并发症，与之前报道类似，可能影响病人生活质量，其处理值得减重代谢外科医师重视[23]。

总体而言，减重代谢手术后漏发生率较低，但治疗困难，尚无统一处理流程。提升手术技术，改进手术流程，早发现、早诊断及早治疗，是降低减重代谢手术后漏、提升治疗效果、保障手术安全的重要措施。

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