基于微环境理论的延续性护理对截瘫患者皮瓣修复术后再发压力性损伤的影响

2022-06-27缪爱梅何小兰倪亚利林才周慧芬衡晓莎黄好好

军事护理 2022年6期

缪爱梅，何小兰，倪亚利，林才，周慧芬，衡晓莎，黄好好

(温州医科大学附属第一医院烧伤/伤口中心，浙江温州 325000)

由于感觉障碍、皮肤血管神经功能紊乱、终生卧床或坐轮椅、易受尿便污染等因素，截瘫患者成为压力性损伤(pressure injury,PI)的高危人群。该类患者一旦罹患PI易进展为深度PI[1]。目前，负压封闭引流联合皮瓣修复术是常用方法[2]；但患者回归家庭后，PI危险因素持续存在[3]。因此，如何减少术后PI再发有重要意义。微环境是指皮肤表面或组织温度、空气相对湿度和皮肤表面流体[4]。美国压伤咨询委员会[5]认为，PI发生的内在因素通常相对稳定，而外在因素可人为干预。本研究针对PI高风险患者，基于PI发生的微环境理论开展了延续护理措施，从微环境角度为预防PI再发提供新护理方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2020年3月，选择在某院伤口治疗中心治疗的符合条件的截瘫PI患者为研究对象。其中，男91例、女41例；年龄21～70岁，平均(51.1±13.9)岁。纳入标准：(1)脊髓损伤导致的截瘫，因深度PI行经负压封闭引流联合皮瓣转移修复术；(2)出院时皮瓣成活、伤口愈合良好；(3)预期寿命>1年；(4)年龄≥18 岁，居住场所为温州。排除标准：(1)多发性PI；(2)合并严重肝肾疾病、糖尿病、心肺功能不全、严重脓毒血症、全身性疾病如血液病、结缔组织病及应用激素或免疫抑制剂者、孕妇；(3)存在言语沟通障碍，如精神疾病、认知功能障碍；(4)拒绝参与研究。采用随机数字表将患者分为观察组和对照组，应用信封法进行分组隐匿。两组随访间隙3个月，对照组和观察组各有1例失访。两组患者在性别、年龄、文化程度、体质指数(body mass index，BMI)、截瘫病因、损伤部位、截瘫水平、白细胞数目、PI分期、PI位置、日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)和Braden评分等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(伦理审查号：KY2018-R112)，所有研究对象及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般情况比较

续表1

1.2 方法

1.2.1 对照组记录临床资料，主要包括性别、年龄、文化程度、BMI、截瘫病因、脊髓损伤部位、截瘫水平、发病时长、是否尿失禁、白细胞数目、PI分期和PI位置等。出院前1～2 d，由伤口治疗中心专科护士对患者进行ADL评分和Braden 压疮风险评估；同时，对患者及主要照顾者进行PI照护初级培训，内容包括截瘫患者发生PI的原因、PI好发部位、好发时段和预防措施、各期PI的表现及处理、截瘫患者的营养支持等。所有对象均定期或根据病情及时门诊复查。

1.2.2 观察组观察组在对照组的基础上给予以PI微环境理论为背景、专科护士为指导、主要照顾者为执行主体的家庭延续性护理。

1.2.2.1 成立延续性护理指导小组延续性护理指导小组由8名伤口专科护士、2名有多年伤口专科护理工作经验的主管护师、1名伤口专科副主任医师组成。医师主要负责必要的技术指导。主管护师主要负责进行组内培训、解疑答问、指导工作。专科护士主要负责患者及其照顾者出院前培训以及出院后的延续性护理指导。培训和指导内容主要包括PI与微环境的关系、如何监测及改善皮肤的温湿度等。出院后通过微信、电话方式随时解答疑问并指导，必要时进行家庭访视。为加强患者和主要照顾者的依从性，要求主要照顾者每日在微信群中至少发送一次环境温湿度、皮肤温湿度的测量结果照片。

1.2.2.2 维持患者室内合适的温湿度室内统一配置温湿度计(得力集团)，温度18～25℃，湿度是40%～70%[6]。夏季通过通风、空调来调节温度，以物理除湿(除湿包)、家用除湿器或空调调节湿度；冬季通过(电)暖气或家用供暖系统或火炉、空调维持室温，以加湿器维持室内湿度。

1.2.2.3 维持患者受压部位皮肤合适的温湿度监测受压部位皮肤温度及湿度，至少3次/d。测量工具为统一配发的红外线体温计(振海电子科技有限公司)和统一配发的菲斯凯尔皮肤水分测量仪(菲斯凯尔电子厂生产)。维持皮肤温度为28～35℃[7]，湿度为30%～50%[8]。皮温过高采用物理降温(如减少衣物、风扇、更换体位等措施)，必要时短时间(<30 min)应用医用亲水性高分子凝胶降温贴(浙江崇山生物制品有限公司)[9]。皮温过低时给予衣物、温水袋(28～35℃)保暖。

皮肤湿度过高或者体表潮湿时，可更换衣物、床单，必要时采用吹风机烘干。尿失禁者需定期入厕、勤换尿不湿。如果局部汗液多也可应用吹风机吹拂(温度24～26℃，时间约1 min)，必要时使用强生婴儿爽身粉降低体表潮湿度。皮肤湿度过低则应用强生婴儿润肤露增加皮肤水分。

观察组患者温度及湿度的监测以及必要的后续处理均是在常规照护和翻身时进行，这样操作可以不过多增加观察组主要照顾者的照护负担，从而有效提高其依从性；同时，也可和对照组患者的照护频次、翻身次数等保持一致。

1.2.3 评价指标记录PI首次再发情况，随访间歇为3个月。以微信随访为主，辅以门诊随访、住院随访、电话随访等。由于1级PI具有可逆性，因此PI首次再发定义为在随访过程中研究对象首次出现的2级及以上的再发PI，包括原手术部位复发及其他部位新发PI。随访截止日期为2021年3月31日。失访病例数据为截尾数据。

2 结果

本研究中，2例失访者数据作为截尾数据纳入生存分析中。对照组有9例再发PI，其无PI生存时间M(P0～P100)为7(1～29)个月，1年无PI复发生存率为87.5%，3年无PI复发生存率为85.0%；而观察组有3例再发PI，其无PI生存时间M(P0～P100)为32(13～36)个月，1年无PI复发生存率为100.0%，3年无PI复发生存率为93.2%。两组之间生存曲线的差异有统计学意义(χ2=3.958，P=0.047)，见图1。

图1 观察组和对照组的无PI复发生存曲线比较

3 讨论

3.1 基于微环境理论的延续性护理可预防PI再发并延缓再发时间本研究证实，基于微环境理论的延续性护理可降低截瘫PI患者皮瓣修复术后的PI再发率。本研究中的PI再发包括原PI部位复发和其他部位新发PI，提示维持微环境稳定既可巩固皮瓣修复术的手术效果，又可预防PI发生。此外，本研究以无复发生存曲线作为观察指标，包含了复发率和复发时间两重内容，提示维持微环境稳定不仅可降低PI再发率，而且延缓PI的发生时间。

3.2 微环境的调控

3.2.1 居室环境温湿度的调控居住环境的温湿度会影响皮肤微环境，从而间接地影响PI的发生[10]。本研究人群主要居住场所为温州，夏季降温除湿主要通过空调完成；冬季电暖气或家用供暖系统使用较多，会导致空气湿度下降，因此，加湿器是必不可少的。

3.2.2 局部皮肤温度的调控有研究[11]证实，降低受压局部皮肤温度有助于预防PI。Amrani等[12]发现，斜坡卧位1 h已足以造成大量热量滞留，而体温每升高1 ℃，组织代谢需氧量增加10%[7]，这可能是皮温升高促进PI发生的主要机制之一。皮温升高会使皮肤角质层强度显著下降[13]而促进PI的发生。此外，体温过低会影响外周血液循环而发生PI，有研究[14]建议，局部皮肤温度保持在28～35℃。在降低皮温时，有部分患者(32.4%)用到降温贴，其主要成分是亲水性高分子凝胶，它通过释放水溶质和气化带走热量，加之长时间的贴敷影响局部空气流通，因此，在应用降温贴后局部皮肤可能会有潮湿感。鉴于此，建议应用降温贴的时间一般不超过30 min，并在揭除降温贴后用纸巾擦拭局部皮肤。由于截瘫患者下肢血液循环较差，也相对容易发生局部低温。因此，在天气转冷时需要注意保温。增加衣物是最安全的方法，不会导致体温过高。部分患者(19.1%)需要应用热水袋，推荐应用带有液晶屏显示温度的热水袋，避免低温烫伤。

3.2.3 局部皮肤湿度的调控既往研究[15]表明，监测表皮下水分有助于预测疗养院居民早期PI。皮肤湿度增加会降低角质层的机械强度[16]、增加皮肤剪切力[9]从而引起皮肤损伤。既往研究多关注皮肤湿度的增加，但并未上升到微环境的理论高度，并且忽略了皮肤干燥对皮肤的不良影响。实际上，皮肤湿度过低也会影响角质层厚度，导致自我修复能力减弱[17]。本研究不仅注意预防潮湿，也注意皮肤干燥的护理，这是观察组PI再发率较低的原因之一。夏季衣物、床单易潮湿，体表易出汗，尤其是会阴、肛周、大腿根部等部位，温水局部清洗后可利用吹风机保持皮肤干燥。皮肤干燥是冬季面临的主要问题，本研究主要通过润肤露来提升皮肤水分。

3.3 基于微环境理论的延续性护理的优点预防PI的延续性护理方法主要是加强健康宣教、为患者解惑答疑、增加护患沟通等，预防措施主要包括定时更换体位、避免局部皮肤受刺激、促进局部血液循环等[18]。本研究在此基础上纳入了微环境理论，并相应地制定了护理措施。这些基于微环境理论的护理措施与日常生活密切相关，没有高精尖技术和复杂理论，患者及其主要照顾者容易掌握和应用，并且这些措施未明显增加主要照顾者的护理负担，依从性较好，值得推广应用。此外，由于价格或市场等原因，本研究未应用某些能够更好地控制微环境的工具，如低气体流失式床垫和空气液动式床垫、合成纤维床单、封闭式敷料以及能调节局部微环境的轮椅，这是本研究的缺陷之一，但是同时也意味着通过调控微环境来预防高危患者PI的效果可能还有提升空间，完善微环境调控措施以更好地预防PI是本课题组未来研究方向。