孕晚期皮肤接触模拟训练考核对初产妇母乳喂养影响的临床研究

母乳可满足4～6个月内婴儿正常生长所需的全部的、足量的营养需求

。母乳喂养方便易行,在婴儿成长中挥发着不可替代的作用：满足婴儿营养需求,增进身体健康,促进母婴情感交流等

。世界卫生组织(WHO)建议婴儿在半岁内实施纯母乳喂养,6个月至2岁继续实施母乳喂养的同时添加辅食

。按照《中国儿童发展纲要》

要求,半岁婴儿纯母乳喂养率目标值为85%。然而,中国婴儿半岁内纯母乳喂养率始终维持在30%左右,与预期目标相差甚远。据Alnasser等

对妊娠期母乳喂养意愿的调查报告指出,超过80%的母亲对于母乳喂养是持肯定态度的。但是,由于产褥期的疼痛、对哺喂方法和技巧掌握的欠缺,以及社会环境因素的负面影响,相当部分初产妇母乳喂养的信心容易挫伤,最后甚至放弃了母乳喂养。Ballesta-Castillejos等

对5 671名母亲母乳喂养知识培训意愿的调研发现,77.85%的孕妇希望能在分娩前获得培训。国内外相关研究提示,产前母乳喂养的培训是十分必要的。与当前国内外大部分医院只重视母乳喂养的住院指导和产后宣传教育

不同的是本研究探讨了孕晚期皮肤接触(skin to skin contact,SSC)模拟训练考核对初产妇母乳喂养的影响,旨在为寻找一种能有效提升母乳喂养率的临床应用方法提供科学依据。

综上所述，转移复发三阴性乳腺癌患者的外周血T细胞数量和CD4+T数量可以在某种程度上作为判断患者预后的指标，进一步验证仍需大量临床实验及研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年9月于深圳市福田区妇幼保健院产科就诊至分娩的2 620例初产妇为研究对象。纳入标准：年龄21～36岁；单胎且未合并妊娠并发症；接受母乳喂养的理念；产妇及婴儿产后不需要特殊救治；无精神病史。排除标准：胎龄<37周；新生儿1 min、5 min、10 min Apgar评分中有<8分者或其他原因需要进一步救治者，因各种原因中途退出研究者。本研究获得我院医学伦理委员会批准，并经病人签署知情同意书。最终排除双胎及以上5例；胎龄<37周17例；新生儿1 min、5 min、10 min Apgar评分中有<8分者或其他原因需要进一步救治者12例，因各种原因中途退出研究者8例。最终纳入2 578例。

查阅文献，统一自主设计调查问卷。开展预调研，根据反馈结果完善问卷设计。统一培训调研人员，保证调研质量。对回收问卷严格审查，剔除无效问卷。

1.2 分组与干预方法

将2 578例有效研究对象初产妇随机分为常规组(1 513例)和训练考核组(1 065例)。常规组：孕妇正常参加常规产检,接受母乳喂养理论知识专业培训,接受住院指导和产后宣教。训练考核组：孕妇在接受常规产检和健康教育后,对有意愿参加本研究的孕妇,从孕周28周后开始,在资深助产士专业指导下,进行产前模拟母婴孕晚期皮肤接触和母乳喂养实操训练-考核-复训(以问题为导向再次进行一对一的面诊指导),让孕妇掌握半躺位、坐位和卧位母乳喂养姿势和技术要领,下一次产检重复上述过程,接受住院指导和产后宣传教育。

1.3 考核指标

母乳对于婴儿的重要性是其他食物无法取代的,其可提供大量免疫活性物质，促进婴儿生理、免疫与神经心理的发育和成熟

。作为最高等的哺乳动物的人类,具有母乳喂养婴儿的本性。2014年国家卫生计划生育委员会下发的《爱婴医复核标准》

提出,倡导母乳喂养,除了继续重视现有的住院指导和产后宣传教育,增设产前母乳喂养咨询和培训是十分必要的。

由本课题组资深护士完成产妇的母乳喂养知识掌握调查表,评分标准参考文献[8],包括母乳喂养的构建、哺喂方法的掌握、哺乳实践的掌握、喂养情况的评估,共16个条目,每个条目得分为1～5分,总分为16～80分,总分为72分以上为掌握优秀,56～71分为掌握优良,48～55分为掌握一般,16～47分为掌握失败。本研究中得分在56分及以上定义为掌握良好(包括掌握优秀和掌握优良)。

(5)成效慢.白猿通背拳需要日积月累的练习才能达到一定的效果，但反观现在发展的比较出色的跆拳道、空手道等，其基本内容略微简单，训练体系较为明晰，学生学上数月，便可看出成效.但白猿通背拳的练习则要以年来计算，并且对身体协调性与力量有着极高的要求，若没有足够的时间练习，则很难收获想要的成绩.

两组产妇在年龄、身高、体重、训练孕周、工作年限、受教育年限、家庭年收入、婚姻状况、职业构成、妊娠方式、分娩方式的差异无统计学意义(

>0.05),具有可比性。两组婴儿在男/女比例、胎龄、出生身长、出生体重及出生1 min、5 min、10 min Apgar分值的差异无统计学意义(

>0.05),具有可比性。见表1。

母乳喂养自我效能量表(Breastfeeding Self Efficacy Scale,BSES)

,用于评估母乳喂养自信心,该量表共 30个条目,每个条目得分为0～5分,总分为0～150分。产妇的BSES分值与母乳喂养自信心成正比。纯母乳喂养主要的是指婴儿仅仅吃母乳,不进食其他食物的喂养方式。

在评价方式上，采用过程性评价和终结性评价相结合的方式。在过程性评价上，使用评分量规等科学规范的教学评价方法评估学生学习效果，分别从参与程度、合作情况、创新意识、学习态度、自主探究、学习评价几个方面对学生进行评价，使评价标准更加细化，更具可操作性。具体评分量规标准如表5所示。

1.3.3 婴儿开始含接乳头时间、首次母乳喂养持续时间、首次母乳喂养成功率和母乳喂养效果

本研究中训练考核组和常规组产妇和婴儿的一般线性资料差异无统计学意义(

>0.05),具有可比性。确保了研究结果和结论的严谨性和可信度。

以婴儿出生42 d是否为纯母乳喂养为因变量,以产妇是否参加训练考核、年龄、工作年限、受教育年限、家庭年收入、婚姻状况、职业构成、妊娠方式和分娩方式为自变量,构建二元Logistic 回归分析模型,结果显示,训练考核[OR=6.971,95%CI(1.167,41.647)]是婴儿出生42 d 纯母乳喂养的保护因素,见表6。

护士完成两组婴儿出生7 d、15 d、42 d的体重及身长测量。

1.4 统计学方法

气象台台长哆哆嗦嗦地说：“报告陛下，大家看了告示都害怕极了，我手下的人谁都不想犯‘破坏建塔罪’，所以谁也不愿播天气预报啦。”

2 结果

2.1 两组产妇和婴儿的基本情况

1.3.2 产妇的母乳喂养自我效能及纯母乳喂养率

2.2 两组产妇的母乳喂养知识掌握良好率

国外母乳喂养咨询门诊的开设时间较早,1984年多伦多在全球首次开设了全球首家母乳喂养咨询门诊,它对于指导和促进母乳喂养起到了较好的社会效益,取得了产妇及家属的信任。我国的母乳喂养咨询门诊开设时间较晚,而且对于孕晚期皮肤接触模拟训练考核对初产妇母乳喂养影响的临床研究尚鲜见文献报道。

2.3 两组产妇的BSES评分及婴儿纯母乳喂养率比较

产后2周、42 d、3个月,训练考核组产妇的BSES评分及婴儿纯母乳喂养率均高于常规组,差异有统计学意义(

<0.05),见表3。说明模拟训练考核更有利于增强产妇母乳喂养的自信心和提升婴儿纯母乳喂养率。

2.4 两组婴儿的首次母乳喂养情况比较

训练考核组的婴儿开始含接乳头时间早于常规组，首次母乳喂养持续时间长于常规组，首次母乳喂养成功率和BAT评分高于常规组,差异有统计学意义(

<0.05),见表4。说明模拟训练考核更有利于改善婴儿首次母乳喂养情况,更有益于满足婴儿的正常生理需求。

2.5 两组婴儿的体重及身长比较

出生7 d、15 d和42 d,训练考核组婴儿的体重及身长均大于常规组。出生15 d和42 d,两组婴儿体重差异有统计学意义(

<0.05),出生7 d两组婴儿的体重差异无统计学意义(

>0.05)；出生7 d、15 d和42 d,两组婴儿身长差异有统计学意义(

<0.05),见表5。说明模拟训练考核更有利于维护婴儿体格的正常发育。

2.6 两组婴儿出生42 d 纯母乳喂养影响因素婴儿二元Logistic 回归分析

1.3.4 婴儿的体重及身长

3 讨论

1.3.1 产妇的母乳喂养知识掌握情况

NDF含量年际变化不显著(P>0.05)，而月变化极显著品种(P<0.01)。2014和2015年2年平均以青海草地早熟禾NDF含量最低，为52.87%，其次为星星草(54.70%)、青海中华羊茅(55.94%)、同德老芒麦(59.01%)、垂穗披碱草(62.84%)。各牧草品种NDF含量从7月到9月呈先降低后升高的趋势。随着牧草生长时间的延长，NDF含量升高(图3)。

产后2周,训练考核组的母乳喂养知识掌握良好率高于常规组,差异有统计学意义(

<0.05),见表2。说明模拟训练考核更有利于提高产妇母乳喂养知识掌握率。

护士记录上述4个指标用于评估首次母乳喂养情况。采用母乳喂养测量工具(Breastfeeding Assessment Tool,BAT)

评估母乳喂养效果。BAT共4个条目：喂养时机；觅食；婴儿吸吮的情况；婴儿含住乳头的方式。每个条目得分为0～3分,总分为0～12分,总分8分以上为母乳喂养成功。

针对水泥混凝土路面的抹面施工方面要在吸水完成后立即运用抹光机对路面进行抹光，其中存在抹光机打磨不到的边角或局部位置要采用微型手动抹光器继续进行抹光，主要将凸出的石子或不光之处完全抹平，达到质量标准要求。再者，要在施工中关注混凝土与水泥的结合状态，看其表面抹平要做到尽量规避水泥在混凝土中出现离析问题，因为这样会直接影响到水泥混凝土路面的美观度与平整度。

孕晚期模拟皮肤接触是指母亲处于半躺位,将婴儿模型放在母亲胸腹部直接接触,并模拟母乳喂养姿势

。孕晚期皮肤接触对母亲带来诸多益处

。熟练掌握母乳喂养知识是建立良好母乳喂养关系，提升母乳喂养率的基础。Cetisli等

研究报道,产后2周较易诱导催产素的分泌,是建立母乳喂养的关键时期。但是,有相当比例的产妇在经历分娩痛后,因为缺乏充分的产前母乳喂养知识和实操演练,无法接受或适应孕晚期皮肤接触,导致产妇出现无助、悲观和排斥新生儿等负面情绪,严重影响了母亲和婴儿的健康。本研究产后2周母乳喂养率考核结果显示,模拟训练考核组的母乳喂养知识掌握良好率高于常规组,差异有统计学意义(

<0.05)。与沈晓桦等

研究报道一致。之所以出现这一现象可能是因为分娩晚期的模拟训练考核使孕妇提前对母乳喂养知识从理论到实践有了更深刻的认识,更易于构建良好的母乳喂养关系,进而提升了母乳喂养率。

本研究产后2周、42 d、3个月,训练考核组产妇的BSES分值及婴儿纯母乳喂养率均高于常规组,差异有统计学意义(

<0.05)。有研究报道,在哺乳期持续鼓励母亲和增强其哺乳信心对于婴儿纯母乳喂养率具有促进作用

。田鸾英等

研究产后母婴早期孕晚期皮肤接触对剖宫产产妇BSES和纯母乳喂养率的影响,而本研究探讨了分娩晚期的模拟训练考核对初产妇哺乳的自信心和纯母乳喂养率的影响。可能是因为训练考核组的产妇产后更能快速熟练掌握哺乳的技巧,因此提高了其喂养能力。

尽管婴儿的出生带着觅食的原始本能,能帮助婴儿寻找到母亲乳房和吸到乳汁。但是首次母乳喂养的顺利进行需要母亲和婴儿紧密配合。赵伟

研究了婴儿出生后母婴孕晚期皮肤接触持续不同时间对首次母乳喂养BAT得分和成功率,本研究时机是孕晚期皮肤接触模拟训练考核,结果显示,训练考核组婴儿的首次母乳喂养情况优于常规组。说明模拟训练考核促进了该组产妇的首次母乳喂养活动,更有利于该组婴儿的母乳喂养。

由于种族、性别等方面的差异,婴儿对母乳需求量差异比较大。判断纯母乳喂养的婴儿是否从母乳中得到充足的营养,可靠的征象是婴儿的体重、身长等指标的增长,而不是绝对的母乳摄入量。本研究的两组婴儿体重及身长比较结果显示,出生7 d、15 d和42 d,训练考核组婴儿的体重及身长均大于常规组。除出生7 d两组的体重差异无统计学意义外,两组体重和身长差异有统计学意义(

<0.05)。本研究结果显示，出生7 d两组的体重差异无统计学意义,可能与新生儿出生后会有生理性体重下降有关。随着婴儿体重恢复并增长,两组之间的差距慢慢地突显出来。说明模拟训练考核更有利于满足婴儿的营养需求。

当前是“独生子女”生育的高峰,加上奶粉行业的强力冲击,喂养迎来了一个又一个新的挑战,如何帮助产妇坚定母乳喂养的信心，获得的母乳喂养知识和技巧是产科医务人员面临的挑战。本研究使用二元Logistic 回归分析了多因素对出生42 d纯母乳成功喂养的影响,结果显示,孕晚期皮肤接触模拟训练考核是纯母乳成功喂养的保护因素,可以提升喂养能力。Zhou等

研究报道,纯母乳喂养可以减少母乳代用品的消费,更好地保护地球资源,应该大力提倡和鼓励,是本研究结论的有效补充。本研究结果显示,孕晚期孕晚期皮肤接触模拟训练考核使孕妇提前掌握了母乳喂养的实操技巧,增强了产妇母乳喂养的掌握率和自信心,提高了婴儿纯母乳喂养率,改善了婴儿首次母乳喂养情况,维护了婴儿体重的正常增长,有效地满足了婴儿的营养需求。

4 小结

本研究尚存在2方面的不足：其一,研究时长仅为3个月；其二,研究考察指标主要是针对喂养情况,而对于产妇自身涨奶和乳头皲裂情况有待进一步探讨。后续研究中,我们将进一步扩大样本量把经产妇纳入研究对象中,把涨奶和乳头皲裂情况纳入考核指标,将研究时限延长,进而更全面诠释孕晚期模拟训练考核对于喂养及产妇自身的影响,争取更有效地改善母乳喂养现状和提高产科临床护理质量。

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