伏气消癜汤治疗血热妄行证儿童过敏性紫癜的临床研究

张 煦,张 伟

0 引言

小儿过敏性紫癜(Henoch-Schonlein,purpura HSP)是一种小血管炎性病变,患儿以皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛为主要临床表现[1],严重者可导致肾衰竭、颅内出血等病症,近几年该病发病率有逐渐上升的趋势。研究显示,西医治疗本病主要采用对症及支持治疗,部分患儿使用激素治疗后出现不良反应。另外，本病有复发的潜在风险。中医对小儿HSP治疗采用标本兼治的方法,具有祛邪而不伤正、抑制复发、抑制炎性及安全性高的特点[2],故越来越被广大患儿及家长所接受,也成为中西医学者研究的热点。本文根据“伏气化火”的中医理论,采用伏气消癜汤治疗该病,固护患儿正气的同时,祛除伏邪,标本兼治,取得显著疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以2019年10月至2021年4月于黑龙江中医药大学附属第一医院儿科收治的皮肤型过敏性紫癜血热妄行证患儿为研究对象，共计60例。将患儿随机分为治疗组、对照组，各30例。对照组男16例,女14例;观察组男18例,女12例。

1.1.1 纳入标准 必须同时满足以下条件：①HSP：按照2005欧洲抗风湿病联盟和儿科风湿病学会HSP诊断标准[3]。②血热妄行证：按照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南·过敏性紫癜(2012)》制定。主要症状：起病急,皮肤瘀斑密集,甚则融合成片,色鲜红或紫红;次要症状：发热面赤、口干、渴喜冷饮、心烦失眠、衄血、便血或大便干结,小便黄赤,舌质红,苔黄略干,脉数有力。③3～18岁。

1.1.2 排除标准 ①其他疾病引起的皮肤紫癜,如免疫性血小板减少性紫癜、全身性感染(败血症)等。②确诊为紫癜性肾炎的患儿。③有腹痛和关节痛的症状;有严重的心、肝、肾、肺原发疾病不能参加试验者。④未坚持服药,中途加其他治疗药物无法判定疗效或资料不全影响疗效判断者。⑤对试验所用药物有过敏史者。

1.2 治疗方法 一般治疗：卧床休息,保护患区皮肤,避免抓伤及破溃;患儿给予清淡易消化饮食;积极寻找和避免接触过敏原。 对照组：予以维生素C片(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H21022862)每次100～300 mg,1次/d口服;盐酸左西替利嗪片(迪皿,重庆华邦制药有限公司,国药准字H20040249)2.5 mg/次,1次/d口服。碳酸钙D3颗粒(朗迪,北京振东康远制药有限公司,国药准字H20093675)1.5 g/次,1～2次/d口服。观察组：在对照组的基础上合用自拟伏气消癜汤,方剂组成：水牛角10 g、生地黄10 g、白芍药10 g、牡丹皮10 g、大蓟10 g、小蓟10 g、白茅根10 g、茜草10 g、地榆10 g、太子参10 g、仙鹤草10 g、紫草5 g、三七粉5 g。上述药物由黑龙江中医药大学附属第一医院中草药局采购、煎煮150 ml,3～7岁每日2/3剂,8～18岁每日1剂,2次/d,早晚餐后30 min温服。两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标 记录对照组与观察组治疗前、治疗第14天CD4+T细胞、CD8+T细胞、IgA及补体C3水平,并观察两组患儿皮肤紫癜消退时间。

1.4 疾病疗效评价标准 ①临床缓解：皮肤紫癜消失,评价点之前2周无反复;②显效：皮肤紫癜反复次数、出现数量较前减少50%以上;③有效：皮肤紫癜反复次数、出现数量较前减少30%～50%;④无效：紫癜仍反复发作,紫癜出现次数、数量较治疗前减少小于30%或较前加重。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 治疗前,两组患儿年龄、性别、身高等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),基线信息具有可比性,见表1。

表1 两组患儿性别构成比、年龄、身高比较

2.2 两组患儿临床疗效比较 治疗14 d后,观察组愈显率高于对照组(80.0%vs.46.7%),差异有统计学意义(P<0.05);观察组总有效率略高于对照组(90.0%vs.86.7%),但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿临床疗效比较(例)

2.3 皮肤紫癜完全消失时间比较 观察组皮肤紫癜完全消失时间略短于对照组[(12.5±3.66)dvs.(13.0±3.53)d],但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 治疗前后免疫学指标比较 治疗前,两组患儿各免疫学指标的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后,两组患儿免疫学指标水平与治疗前比较,免疫球蛋白IgA、CD4+T细胞水平升高(P<0.05),CD8+T细胞水平降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后免疫学指标比较

3 讨论

儿童HSP多发生于2～8岁的儿童,男孩多见,其首发症状为皮肤紫癜,同时伴有腹痛、关节炎或肾脏等症状,重症患者可伴有颅内出血、循环系统及呼吸系统受累等。除了基础治疗(如控制感染、补充维生素)外,糖皮质激素也广泛用于治疗HSP,部分患儿需服用钙拮抗剂、非甾体类抗炎药来促进血管炎的恢复。虽然糖皮质激素可以缓解过敏性紫癜腹痛和关节痛症状,但会导致部分患儿病程迁延。因此,采用中药治疗HSP逐渐成为临床研究的热点。

儿童HSP归属中医学“紫癜风”、“肌衄”、“斑毒”、“葡萄疫”、“水肿”、“尿血”等范畴,病位在心、肝、脾、胃,外邪而入,热毒内伏,久蕴化火,灼伤血分,迫血妄行,血不循经,外渗肌肤而致紫癜,其中血热妄行证最为常见,治疗以清热凉血解毒为主,多用苦寒清热凉血的药物[4-5]。现代医学研究显示,儿童HSP是由循环免疫复合物介导的系统性小血管炎,这些沉积在身体的循环免疫复合物从中医学角度来看可归属于“伏邪”范畴[6-7]。临床数据显示,儿童HSP发病前常有食积、湿热、热毒蕴结于体内,其皆属于广义伏邪范畴[8]。可以认为,HSP是以伏邪为基础而致病的,后每遇过敏性因素而诱发,常有反复,不易痊愈。

临床研究表明,根据小儿HSP的临床表现及发病特点,将伏邪概括为外因和内因2种,外因多为外感风热、邪毒侵袭、恣食辛辣刺激等燥热之物;内因多为素体有热,热伏血分。邪热伤及皮络,则发为肌衄;伤及胃络小肠,则见腹痛、呕吐;下注大肠或膀胱,则见便血、尿血;伤及关节筋脉,则关节疼痛[9]。外感伏邪和内因伏邪互相作用,外感六淫侵袭人体,致使脏腑功能失调,导致气血运行不畅,久郁化火,产生内邪,内邪耗伤正气,正气无法抵御外邪,又会导致外邪趁虚而入。

根据伏邪化火理论,采用祛邪与扶正并用,外感与内因并除的治疗原则,在驱邪的同时固护了正气,是一种具有中医特色的用药方法[10]。针对不同的伏邪,有不同的治疗方法。内因伏邪多采用清热解毒凉血等治法;外感伏邪则根据外感的种类,进行辨证施治,并且在祛除外感的同时,给予疏风、透郁等治法[11]。此外,小儿HSP发作有明显的季节性,尤以春秋多发,预防其复发也是治疗的关键,根据春秋伏邪的发病特点,在春秋季交替时,给予中药调理身体,固护正气,清除伏邪,防止其复发,采用个体化治疗方案,根据体质和伏邪,辨证施治。

伏气消癜汤是张伟教授治疗血热妄行证之小儿HSP的经验方。全方以犀角地黄汤和十灰散为基础,由水牛角、生地黄、白芍药、牡丹皮、大蓟、小蓟、白茅根、茜草、地榆、太子参、仙鹤草、紫草、三七粉组成。水牛角咸寒,清心肝胃三焦之火,入血分,祛除血分伏热,与甘苦寒的生地并用,既助君药清热凉血,又保护阴血;白芍药、牡丹皮苦寒,清热凉血、活血散瘀,有化斑之效。四药相配,清中有养,无耗血之弊;凉血散血,无留瘀之患[12]。十灰散中大蓟、小蓟甘凉,入心肝经,白茅根甘寒,入肺经,三味药凉血止血祛瘀;茜草入肝经,凉血化瘀,四药合用,治疗血热妄行之上部出血,集凉血、止血、祛瘀于一体,使血热清,气火降,血自止。地榆入大肠经,尤其善于治疗下焦血热所致出血。以上五味药上下焦出血并治,急则治其标,缓则治其本。太子参补气生津,益脾气,养脾阴;仙鹤草收敛止血、补虚,在祛除伏邪的同时,固护脾胃,补益正气。紫草甘寒,凉血活血,解毒透疹,现代药理学研究,紫草具有抗过敏、抗炎的作用[13];三七粉活血定痛,止血而不留瘀,化瘀而不伤正。诸药相合,既能清热凉血、解毒,散瘀化斑,又能驱邪与扶正并用,驱邪而不伤正,扶正而不留邪。

本研究将小儿HSP血热妄行证,应用中医证候量化评分方法,对症候指标和治疗后的疗效进行评估。小儿HSP为免疫相关性疾病,故将作为主要体液免疫和细胞免疫指标的免疫球蛋白IgA水平、CD4+T细胞、CD8+T细胞及补体C3免疫学指标纳入对患儿的病情轻重及疗效的评价。本研究显示,伏气消癜汤联合基础治疗在疾病总有效率、显愈率、紫癜消失时间方面优于对照组,即维生素C联合盐酸左西替利嗪片及碳酸钙D3颗粒组;同时,治疗后两组患儿在免疫学指标方面均有所改善,衡量小儿HSP的重要抗体系统指标免疫球蛋白IgA均恢复正常,观察组疗效优于对照组,在反映补体系统的主要指标补体C3水平,两组差异无统计学意义,细胞免疫相关指标CD4+T细胞、CD8+T细胞均恢复正常,观察组优于对照组。

综上所述,伏气消癜汤联合基础治疗对小儿HSP血热妄行证临床疗效优于基础治疗,能够缓解病情和临床症状,尤其在治疗腹痛、关节痛、皮肤紫癜及改善患儿免疫系统稳定性方面有显著的疗效。但本研究样本量有限，观察时间不足,且后续对患儿的免疫学指标缺乏动态观察,有待于深入研究中进一步阐述。