泡型肝包虫侵犯胆管及下腔静脉1例报告

刘洪恩， 张婷婷， 王志鑫,2， 郭新建， 王海久,2， 樊海宁,2， 任 利,2， 侯立朝,2

1 青海大学附属医院 a.肝胆胰外科， b.病理科， 西宁 810001； 2 青海省包虫病研究重点实验室， 西宁 810001

1 病例资料

患者女性，40岁，藏族牧民，因体检发现肝包虫病30年，2020年12 月12日收住青海大学附属医院肝胆胰外科。临床诊断：肝泡型包虫病侵犯肝后下腔静脉。既往无高血压、糖尿病、冠心病史，有藏区长期生活史及放牧史。查体：腹壁无静脉曲张，右上腹压痛，浅触诊可触及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。血液系统检查：血常规、血生化、 凝血功能指标良好，包虫特异性抗体阳性, 无乙型、丙型肝炎等肝脏基础疾病。上腹部(肝包虫)增强CT示(图1a、b)：肝S5、6、7、8段、尾状叶见边界欠清的巨大块状高低混杂密度影，其内边缘可见多发结节样及斑片状钙化，病灶最大横截面积约15.11 cm×11.29 cm，动态增强未见强化，病变区门静脉右支、肝静脉右支及肝中静脉均未见显示，邻近下腔静脉肝内段未见显影。上腹部(肝包虫)增强MR示(图1c)：肝脏体积增大，呈獺尾肝，肝S5、6、7、8段、尾状叶见边界欠清的巨大团块状混杂信号，内部可见更长T2信号，动态增强未见强化，病变区门静脉右支、肝静脉右支及肝中静脉均未见显示，邻近下腔静脉肝内段未见显影，门静脉左支近端紧贴病灶，肝右叶远端胆管扩张。MRCP示(图1d)：肝右叶远端胆管扩张，近端胆管受侵未见显影。术前评估: 吲哚菁绿15 min潴留率(ICG-R15)2.7%。肝脏三维示(图1e)：病灶肝脏脉管的关系，残肝体积：837.7 cm3，标准肝容积：1000 cm3, 残肝体积占标准肝容积比例：83.77%。数字减影血管造影(DSA)示(图1f)：下腔静脉肝段未见显影，可见腰升静脉、奇静脉代偿性增粗(肝后下腔静脉无造影剂通过，侧支循环显示良好)，下腔静脉的压力为20 cmH20(14.7 mmHg)。Child-Pugh分级为A级。患者凝血、生化指标均在正常范围，无肝脏基础疾病，一般健康情况良好,营养状况良好,心脏功能、肺功能正常。头颅、胸部CT正常，未见泡型肝包虫转移。无明显手术禁忌证，能耐受手术治疗。术后病理结果示(图2)：肝后下腔静脉及胆管见泡型肝包虫侵犯，这一结果进一步证实泡型肝包虫病的生物学特性似肿瘤。

注：a,术前CT示病灶较大，其内见多发结节样与斑片状钙化；b,术前CT冠状位示下腔静脉未见显影；c，术前CT水平位示下腔静脉未见显影；d，MRCP示胆管与病灶的关系；e，三维重建示下腔静脉与门静脉右支受侵；f，DSA示下腔静脉未见显影，侧支循环代偿良好。

注：a，泡型肝包虫侵犯胆管(×100)；b，下腔静脉的平滑肌(×40)；c，泡型肝包虫侵犯并穿插在下腔静脉平滑肌之间(×100)。

手术过程:(1)体位：患者取仰卧位，全身麻醉生效后取上腹部反“L”形切口，显露病变部位；(2)术中见肝右叶肝包虫大小约15 cm×11 cm×12 cm，质硬，固定，与右侧膈肌粘连紧密；(3)充分游离肝脏，见病灶侵犯肝后下腔静脉(图3a)且与右肾静脉关系密切；(4)术中超声探查下腔静脉无血流通过，左肝静脉及肝上下腔静脉血流通畅(术前DSA未见肝后下腔静脉显影，见腰升静脉、奇静脉代偿性增粗，考虑下腔静脉完全闭塞)，决定行下腔静脉切除术；(5)解剖肝下下腔静脉及左右肾静脉并预置阻断带；(6)解剖肝十二指肠韧带，分离出右肝动脉、中肝动脉及门静脉右支予以结扎离断。沿镰状韧带右侧离断肝实质，管道系统予以结扎，至一肝门处见肝总管受侵，故于左右肝管汇合处左侧离断胆道。继续向头侧及背侧离断肝实质，并显露中肝静脉与左肝静脉汇合处，离断中肝静脉根部。由于病灶侵犯并包绕肝后下腔静脉全程，并向下延伸至右肾静脉汇入下腔静脉处，故于Arantuis管腹侧离断肝实质，至此，切除侧仅与肝后下腔静腔及右肝静脉相联系。为获得充分的操作空间，从下腔静脉前方病灶中央向右侧钳夹分离，残留部分包绕下腔静脉的病灶并将标本移除；(7)依次阻断肾静脉平面以下下腔静脉及左右肾静脉，并与病灶上方左肝静脉汇入下腔静脉之间正常下腔静脉处放置血管阻断钳，于其左侧离断下腔静脉，断端以4-0prolene缝合关闭。于右肾静脉上方离断下腔静脉，切除标本(图3b)，切除肝后下腔静脉约12 cm，修剪肝后下腔静脉残端并应用4-0prolene进行残端缝合；(8)肝创面彻底止血，行左肝管空肠Roux-en-Y吻合；(9)彻底止血右膈下及胆肠吻合口后方各放置腹腔引流管1根。术中出血约1500 mL，输注红悬6 U，血浆1000 mL。术后ICU住院观察5 d。术后1、3、5天床旁超声检查显示腔静脉及肾静脉血流通畅，无血栓形成；给予保肝、抗感染、保护胃黏膜、营养支持等对症治疗，病情平稳后转入普通病房。

注：a，术中见病灶侵犯下腔静脉；b，术中见下腔静脉完全闭塞。

患者术后第10天复查，腔静脉及肾静脉未见血流异常，无血栓形成(图4)；双下肢无水肿，术后第10、15天的ICG-R15分别为3.8%、2.9%，肝、肾功能等各项指标逐渐好转；术后第20天拔除腹腔引流管；术后24天顺利出院，出院后口服阿苯达唑。该患者包虫完整切除。术后6个月复查，未出现腔静脉回流障碍及血管方面的并发症。

注：a，术后下腔静脉上残端未见异常；b，术后下腔静脉下残端未见异常。

2 讨论

肝包虫又名肝棘球蚴病，是一种人畜共患性良性寄生虫病。我国肝包虫主要分为泡型肝包虫、囊型肝包虫两类。其中泡型肝包虫呈浸润性生长，其生物学特性似肿瘤，易肝内及肝外脏器的转移，故有“虫癌”之称[1-2]。泡型肝包虫病首选治疗方法是根治性病灶切除[3]。泡型肝包虫病早期基本无临床症状，多数患者就医时多为中晚期。对于晚期泡型肝包虫病患者，如病灶较大要充分评估患者的肝储备功能及残肝体积在正常范围内[4]，若有大血管受侵犯应进行切除并修复和重建。血管切除范围较大者行自体血管或人造血管移植[5-6]。笔者认为该患者下腔静脉被侵犯且被阻塞，但腰升静脉、奇静脉等侧支循环良好的患者，若无“下腔静脉综合征”，肝后下腔静脉可不予重建[7-8]。

本例泡型肝包虫病患者，术前CT评估病灶体积巨大，肝后下腔静脉侵犯、闭塞。DSA见腰升静脉、奇静脉代偿回流，且下腔静脉的压力为20 cmH2O(14.7 mmHg)，高于下腔静脉的正常值，略高于正常门静脉压值的上限4.7 mmHg。进一步说明下腔静脉的实际压力高于正常值，是侧支循环建立的关键。同时，下腔静脉的实际压力与门静脉压上限值相接近且患者无“下腔静脉综合征”，说明侧支循环代偿良好。笔者认为被阻塞的下腔静脉压与门静脉压越接近，则说明侧支循环越好[9]，肝后下腔静脉侧支循环良好，是肝后下腔静脉切除的必要前提条件。结合患者术前无“下腔静脉综合征”，故可行肝右三叶联合下腔静脉切除术；其次，患者术中生命体征平稳。虽然本例患者已达到离体肝切除、自体肝移植的手术适应证，但是，从患者的远期疗效考虑，笔者坚持认为病灶根治性切除，已达根治目的，且侧支循环良好，未行血管重建，以减少术后并发症的风险。患者术后恢复良好，未出现腔静脉回流障碍及血管方面的并发症。

综上所述，针对这类下腔静脉完全阻塞，但侧支循环良好的患者，且术前肝储备功能在正常范围内，无基础肝病的患者，可考虑行“肝右三叶联合下腔静脉切除术”。该治疗方法，为临床工作提供手术方式的参考。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：刘洪恩负责课题设计，资料分析，撰写论文；张婷婷参与收集数据；王志鑫修改论文；郭新建负责病理资料的分析；侯立朝、任利、王海久、樊海宁负责拟定写作思路,指导撰写文章并最后定稿。