精神障碍患者发生肺血栓栓塞症分析

江依勇，孙李晴，蔡溢

大多数精神疾病具有高失能性、高复发性及慢性迁延的特点；通常抗精神病药(APs)治疗期较长，出现不良反应及并发症较多。第二代APs疗效好、适用范围更广且无明显锥体外系不良反应，目前广泛应用于临床；但其更易诱发内分泌及代谢异常以及心血管并发症而被关注[1]。药源性心脑血管事件是导致慢性精神疾病患者死亡及其他不良结局的首要原因。临床分析发现，部分住院的精神疾病患者存在血小板功能亢进、纤溶功能减弱等总体高凝状态[2-3]。为了解精神障碍患者肺血栓栓塞症(PTE)发生与使用APs的关系，本研究回顾性分析发生PTE的精神障碍患者临床特征及其危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象 为2020年8月至2021年3月本中心躯体治疗科收治的发生PTE的精神障碍患者；其精神障碍诊断符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)标准；PTE诊断符合中华医学会发布《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》标准，并经CT肺动脉造影(CTPA)确诊。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集入组者精神病史及用药史及发生PTE的可能危险因素，包括躯体制动(躯体约束>24 h及卧床>96 h)、镇静催眠药使用情况、冠心病/脑卒中等血栓形成高危因素、6个月内外伤手术史、既往静脉血栓栓塞症(DVT)[4]/PTE病史、肿瘤等，以及发生PTE的临床症状、体征及实验室检查结果。

2 结果

2.1 入组者一般及临床资料 此间共入院治疗8 000余例精神障碍患者，35例(0.43%)发生PTE；男19例，女16例；年龄19～87岁，平均(56.4±14.1)岁；其中11例>60岁。临床诊断：未特定的非器质性精神病8例(22.9%)，脑器质性精神障碍7例(20.0%)，抑郁症6例(17.1%)，双相障碍5例(14.3%)，精神分裂症4例(11.4%)，酒精致精神行为障碍、焦虑障碍、分离转换障碍、急性精神病性障碍、躁狂发作各1例(各2.9%)。抗精神病药使用：27例使用单一APs治疗，5例使用≥2种APs；其中使用利培酮15例(42.9%)，奥氮平11例(31.4%)， 富马酸喹硫平7例(20%)，氨磺必利2例(5.7%)，氟哌啶醇1例(2.9%)。

2.2 PTE临床表现 仅4例患者(11.4%)出现明显的PTE临床表现：呼吸困难、呼吸急促、心动过速各4例，发热、胸膜炎性胸痛、咯血、低血压各1例；其余31例均无明显症状。

2.3 可能的危险因素 22例(62.9%)患者存在躯体制动，其中有15例因攻击行为而被保护性约束，7例为卧病在床；7例使用镇静催眠药(20.0%),4例(11.4%)合并有冠心病/脑卒中，2例(5.7%)6个月内有外伤或手术史，2例(5.7%)有DVT/PTE史；1例(2.9%)合并有恶性肿瘤。

2.4 辅助检查结果 35例患者均出现血浆D-二聚体水平增高； CTPA均显示为肺血管内造影剂充盈缺损；10例(28.6%)动脉血气分析为轻度的低氧血症；5例(14.3%)心电图示为V1～V4导联的T波改变和ST段异常；4例血浆肌钙蛋白水平升高；2例血浆脑钠肽水平升高；1例超声心动图示为右心室后负荷过重。

3 讨论

APs和抗抑郁药与深静脉血栓形成及PTE发生的关系较为密切[5]。PTE是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。既往在精神疾病专科医院中，由于对PTE认识不足[6]以及PTE病情隐匿、无特异性临床表现的特点，其病情的严重性常被低估；同时精神疾病患者有不同程度的表达缺陷，不能主动告知医师自己的躯体不适[7]，出现胸闷、呼吸乏力等临床表现也常被患者的精神状态掩盖，导致PTE临床易出现漏诊。精神障碍住院患者PTE发病机制不清楚，患者自身系统性情况、APs使用、躯体制动等可能是危险因素；凡能使静脉血液滞留、血管内皮损伤和血液高凝状态等形成均为VTE危险因素[8]；精神病患者躁动、打架、伤人、毁物等行为常被约束，同时抗精神病药使用后的镇静、催眠作用，使病人肢体制动、长期卧床，日常活动及饮水减少，导致血液高凝状态，静脉血液淤滞，而冲动、约束、近期外伤及手术等均可导致静脉壁损伤，触发静脉血栓形成或脱落。部分精神疾病患者合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及动脉粥样硬化性疾病等，如脑血管疾病、心肌梗死及心力衰竭均可增加PTE发生[9]。其他导致栓塞因素有恶性肿瘤，活动期恶性肿瘤栓塞风险更高[10]。

本研究发现，35例患者中仅1例合并有恶性肿瘤，肿瘤是血栓形成的高危因素，肿瘤细胞可分泌多种促凝因子如半胱氨酸酶类[11]，同时破裂坏死的肿瘤细胞本身就是一种强促凝物质[12]，因此对合并恶性肿瘤的患者，特别是活动期恶性肿瘤患者要尤其警惕其PTE发生的风险。有文献报道，氯氮平会增加患者血栓形成风险[13]，但本组患者均未使用氯氮平，大多数患者使用的是利培酮及奥氮平；其与PTE发生的关系有待进一步的观察。血清D-二聚体检测便捷且可行性高，本组患者均出现血清D-二聚体水平显著升高。血清D-二聚体水平筛查有助于进行PTE风险评估，对有血栓形成高危因素的患者，确定该患者发生PTE的概率大小，进而决定是否需要进行干预[14]。如精神疾病患者有制动、应用抗精神病药、近期外伤及手术、合并活动期恶性肿瘤、心脑血管疾病、吸烟等高危因素，同时筛查D-二聚体明显升高或短期内进行性升高，即使无咯血、胸痛、呼吸困难、血压下降等典型症状及体征，仍可完善下肢血管彩超及肺动脉增强CT进一步明确诊断，以免延误病情，造成无法挽回损失。

综上所述，PTE在精神科病房中并不常见，其临床特征缺乏特异性，由于PTE患者大多数无明显临床症状及体征，对于病房中躯体制动、使用氯氮平等药物的患者，以及出现咯血、胸痛、呼吸困难等表现，进行血清D-二聚体水平、CTPA检查，有助于早期诊断及干预。