高度近视合并白内障术后屈光漂移分析

朱荟蓉，张黎明，李华，苏杨

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 402100)

高度近视是指由遗传与环境等综合因素引起的眼轴长度（Axial length， AL）＞26mm，屈光度＞-6.00D的不可逆并不断发展的屈光状态，其发病率为1%～5%，且我国高度近视发病率呈逐年增长的趋势[1]。研究表明，高度近视患者的眼球及晶状体有一定的病理性改变，增加了晶状体混浊的可能性，从而导致高度近视患者的白内障发病率比没有近视的患者要高，发病年龄也更早[2-4]。随着外科技术的发展，白内障手术已从传统的复明手术变为屈光手术[5]，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术是白内障合并高度近视中常用的治疗方法，具有手术创伤小、术后愈合快等特点[6]。在治疗白内障的同时可以一定程度地矫正高度近视患者的屈光状态，因此，越来越多的高度近视合并白内障的患者倾向于在早期进行白内障手术。随着高度近视合并白内障手术量的增加，临床工作中逐渐发现部分高度近视白内障术后发生的屈光漂移明显高于正常眼，严重影响手术治疗的准确性及患者满意度。本研究通过比较高度近视合并白内障患者与非高度近视白内障患者术后屈光误差（Refractive error， RE）的差异，以及测量患者术前相关眼球参数，分析可能影响高度近视患者白内障术后发生屈光漂移的因素，为寻找有效的解决方法提供一定的理论依据。

一、资料与方法

（一）研究对象

选取2020年6月到2020年12月于重庆医科大学附属永川医院眼科行白内障超声乳化联合人工晶体植入术的患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合《眼科学》白内障诊疗标准[5，7]；（2）眼压正常，前节形态结构无异常；（3）病历资料完整；（4）无其他眼部疾病，既往无眼部手术病史；（5）无影响眼部病变的全身疾病。一共纳入15例患者（18只眼）作为研究对象，其中男性4例（4只眼），女性11例（14只眼），平均年龄（64.33±12.33）岁。根据AL将研究对象分为3组，AL≤26 mm组患者6例（7只眼）；26 mm＜AL≤28 mm组患者5例（5只眼）；AL＞28 mm组患者5例（6只眼）。3组患者性别构成比和年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过重庆医科大学伦理委员会批准。

（二）方法

1.测量指标

术前1天使用IOL Master测量AL、前房深度（anterior chamber depth， ACD）、角膜缘白到白距离（white-to-white， WTW），通过Barrett Universal Ⅱ公式计算人工晶状体屈光度数，并计算术后目标屈光度，以上操作由同一有经验的技师操作；术后1月进行电脑验光及主觉验光，实际术后屈光度与预估屈光度的差值为RE，正值为远视漂移，负值为近视漂移，绝对值为绝对屈光误差(absolute refractive error， ARE)。

2.手术方法

所有患者术前均签署相关知情同意书，全部患者均由同一有经验的手术医师采用美国Alcon公司超声乳化仪进行手术。术前3天局部点均用左氧氟沙星滴眼液维持结膜囊清洁。术前使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳及盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，在术眼10点钟位做2.8 mm主切口，2点半钟位做侧切口，注入粘弹剂后行前囊环形撕囊，前囊直径约5.5 mm，水分离及水分层后行超声乳化吸出晶体核，I/A吸出残余晶体皮质及后囊膜抛光，根据患者情况选择合适度数的人工晶体（均为ZEISS 509M非球面人工晶状体）植入囊袋内，最后常规形成前房及密闭切口。

3.统计学分析

应用 SPSS18.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分率（%）表示，ARE组间差异采用one-way ANOVA进行分析。AL、ACD、WTW与ARE的相关性分析采用Pearson相关分析及线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）术后RE与屈光飘移

AL≤26 mm组、26 mm＜AL≤28 mm和AL＞28 mm组术后1月的ARE分别为(0.14±0.10)D、(0.77±0.16)D和(1.18±0.31)D。AL＞28 mm组术后ARE比AL≤26 mm组及26 mm＜AL≤28 mm组的ARE大，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。26 mm＜AL≤28 mm组术后ARE比AL≤26 mm组大，差异具有统计学意义（P＜0.01），即术后1月ARE值随着AL的增长而增长。其中术后1月14只眼发生了远视飘移（77.8%）。

图1 不同AL患者的白内障术后绝对屈光误差

（二）术前生物学参数与术后1月ARE的相关性分析

采用Pearson分析研究AL、ACD、WTW与术后ARE的相关性。结果表明，术后1月ARE与AL、ACD呈正相关（r=0.829、0.636，均P＜0.01），且相关性强。术后1月ARE与WTW呈中等程度正相关（r=0.478，P＜0.05）。

图2 AL、ACD及WTW与术后1月ARE的相关性分析讨论

近年来，世界范围内近视和高度近视的数量空前增加，特别是在东亚。韩国一项调查发现，年龄在25-49岁的11 703名参与者中，高度近视的患病率约为7.0%[8]。在我国上海，一项调查显示5 060名中国上海大学生中高度近视的患病率高达19.5%[9]。有学者预计到2050年，我国高度近视眼患病率将达到13%[10]。同时相关研究结果显示，近视会增加核性白内障发生的风险[11-12]。据2018年政府主导的一项调查估计，上海所有成人白内障手术中有22%以上是在高度近视的眼睛中进行的。

高度近视眼并发白内障最常用的治疗方式主要为白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术，手术能有效提高患者视力及生活质量。近年来，随着各项技术的完善、先进生物测量仪的使用及IOL屈光度计算公式的不断更新，术后屈光误差及屈光漂移逐渐减少。白内障手术后屈光漂移主要包括近视漂移、远视漂移。随着高度近视合并白内障患者手术量的增多，其术后的屈光状态受到了眼科医师的广泛关注。因为高度近视患者可出现后巩膜葡萄肿、视网膜劈裂、黄斑前膜及眼内微环境改的特殊性等问题[13]，导致术后实际屈光状态与术前预留屈光值之间误差较大，术后视力会出现远视飘移或者预留近视眼过多等情况[14-16]。本研究结果显示高度近视白内障患者术后RE较非高度近视眼明显增加，且多呈远视漂移。既往国内外对高度近视合并白内障术后RE研究较多，已有研究表明其与测量方法、公式选择、固视、有效人工晶体位置的变化等有关[17，18]，但对于高度近视术后屈光误差的来源，目前尚无定论。Roessler GF等人的研究结果显示，AL过长可能是其术后RE的关键危险因素[19]。在对白内障术后屈光漂移的研究中，董喆等认为术后ACD加深，导致人工晶体位置后移（effective lens position，ELP）后移，从而呈现远视漂移[20]，但刘佳等人的研究结果表示术前ACD越深，术后越易产生远视漂移[21]。因此，本研究选择测量高度近视合并白内障患者的术前AL、ACD、WTW，并分析以上因素对高度近视合并白内障术后反射屈光漂移的关联性。

研究发现，AL改变0.1 mm，可产生约0.28 D的屈光不正[22]，因此，术前准确测量AL是保证患者术后视觉质量的重要因素。由于高度近视眼随着AL的增长，脉络膜拉伸甚至变薄，导致其发生后巩膜葡萄肿、视网膜劈裂、黄斑前膜等解剖结构异常，均会影响术前AL测量及计算人工晶体屈光度[23]。本研究结果显示，术前AL越长，术后ARE越大，且大多患者产生远视漂移，两者之间呈正相关，这与张婉琪等人的研究结果一致。既往研究表示长AL白内障患者的悬韧带松弛、玻璃体混浊液化早、术中前后节灌注液沟通大及晶状体囊袋易皱缩，从而使人工晶状体向前凸，ELP发生明显变化，以致术后产生远视漂移[25]。同时也有研究提出高度近视术后出现远视漂移可能是因为高度近视眼长期后巩膜葡萄肿，巩膜的物理化学性质发生变化，在晶状体摘除后眼内容物减少，眼压降低使其收缩的术后AL变短[11]。因此改善AL测量的准确性，将有利于减少术后RE及屈光漂移的程度。

关于ACD对白内障术后屈光状态的影响目前尚无明确的定论。有研究认为，ACD是白内障手术后影响实际IOL位置的重要因素[26]，年龄相关性白内障术前ACD越浅，术后远视漂移程度越大[26]，原发性闭角型青光眼术前ACD越浅，术后远视漂移也越大，术前ACD与术后ARE呈负相关[27]。但刘佳等人表示白内障患者术前ACD值越大，术后容易出现远视误差[21]。本研究结果显示高度近视眼术前ACD与术后ARE呈正相关，术前ACD越大远视漂移越大，与刘佳等人的结果一致。Bilak等人的研究也发现术后ACD的改变与术前ACD呈正相关，术前ACD增加1 mm，术后增加0.6～0.7 mm，当 ACD＞4.12 mm 时，术后等效球镜易向远视漂移，由于术前平均ACD与AL呈正相关，因此，长AL患者由于ACD加深幅度更大，才更容易出现明显的远视漂移。但本研究中样本量较少，关于术前ACD对术后RE的影响，仍需更多的研究进行探索。

目前国内外关于晶状体囊袋大小是否会影响白内障术后屈光漂移的研究较少，许多人推测晶状体囊袋大小可能会影响术后屈光误差及漂移，但因无法直接测量其大小，这一猜测缺乏临床研究支持，曾有研究通过测量WTW间接反映晶状体囊袋横径，观察其与不同AL白内障患者植入散光矫正型人工晶状体的旋转稳定性是否有关系。既往研究显示WTW与ACD呈正相关性，且WTW值越大，越容易发生远视误差[21]。这与本研究结果相似，本研究中发现，高度近视眼中WTW值越大，术后ARE越大，越容易出现远视漂移。

综上所述，我们认为高度近视合并白内障患者行白内障手术后RE大小、屈光漂移状态与AL、ACD、WTW有关，术前对上述指标精确的测量，有助于减少术后RE及远视漂移的发生，但高度近视合并白内障手术预后影响因素较多，应根据个体差异制定有效的预防方式，提高患者术后视觉质量。