不同血流参数评价剖宫产瘢痕妊娠的应用价值

滕慧 焦岩 余彩茶 朱勇 水旭娟

[摘要] 目的 探討超声不同血流参数在评价剖宫产瘢痕妊娠（CSP）中的应用价值。方法  纳入2018年11月至2020年11月在浙江省温州市人民医院就诊的69例CSP患者，按术中出血量分为观察组（>50 ml）和对照组（≤50 ml）。比较两组患者胚囊着床处滋养血管血流的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、血管指数（VI）、血流指数（FI）及血管血流指数（VFI）结果，并分析CSP患者血流参数VI、FI、VFI与瘢痕处残余肌层厚度（RMT）的关系。 结果 两组间PI、RI比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组血流参数VI、FI和VFI均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;ROC曲线显示，血流参数VI、FI、VFI及三者联合的曲线下面积均>0.75，以三者联合的诊断效能最高。CSP患者血流参数VI、FI、VFI与RMT呈负相关（R分别为-0.306、-0.270、-0.369，P均<0.05）。 结论 定量血流参数VI、FI、VFI可以作为预估CSP术中出血量的有效参数指标，结合瘢痕处RMT，能为临床综合评估CSP提供重要参考价值。

[关键词] 超声;瘢痕妊娠;血流参数;滋养血流

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0127-04

[Abstract] Objective The purpose of this research is to investigate the application value of different blood flow parameters of ultrasound in evaluating cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods A total of 69 patients with CSP admitted to Wenzhou People′s Hospital from November 2018 to November 2020 were selected， and they were divided into the observation group（>50 ml） and the control group（≤ 50 ml） according to the volume of intraoperative hemorrhage.The results of pulsatility index （PI）， resistance index （RI），vascular index（VI），blood flow index （FI） and vascular flow index （VFI） of the blood flow of the nourishing vessels in the embryo sac implantation were compared between the two groups of patients. And the relationship between the blood flow parameters， such as VI， FI and VFI， and residual muscle layer thickness （RMT） in the scar was analyzed. Results There was no statistically significant difference in PI and RI between the two groups（P>0.05）.The blood flow parameters， such as VI， FI and VFI， in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The ROC curve showed that the blood flow parameters，such as VI，FI and VFI，and the area under the curve of their combination were all greater than 0.75. Meanwhile， the diagnostic efficiency of their combination was the highest. The blood flow parameters，such as VI，FI and VFI of patients with CSP were negatively correlated with RMT（R were -0.306，-0.270， -0.369， all P<0.05）. Conclusion Quantitative blood flow parameters，such as VI，FI and VFI， can be used as effective parameters to estimate the hemorrhage volume during CSP operation. Combined with RMT at scar， they can provide important reference values for comprehensive clinical evaluation of CSP.

[Key words] Ultrasound; Scar pregnancy; Blood flow parameters; Nourishing blood flow

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后严重并发症之一，指胚囊种植在前次剖宫产术后的子宫切口部位[1]。由于“三孩”育政策的全面放开，以及生殖辅助技术的广泛应用，使CSP的发生不再被认为是罕见病。在石一复等[2]统计分析发现其约占异位妊娠的10.58%。CSP容易侵犯子宫肌层引起子宫前峡部肌层变薄，孕早期如果被忽视，一旦出现漏诊或误诊，若处理不当易导致清宫大出血，失血性休克;如果不进行有效的医疗干预，继续妊娠到中晚期，则可能进展为凶险性前置胎盘伴胎盘植入性疾病，甚至子宫破裂，严重时危及患者生命[3-5]。目前常规超声成像诊断已得到临床广泛认可[6]，但是缺乏对CSP滋养血流的有效定量评估。本研究探讨CSP滋养血管血流的超声不同血流参数与术中不同出血量的关系，为临床治疗CSP提供新视角，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月至2020年11月温州市人民医院收治的CSP患者69例，根据患者在预处理后手术过程中的出血量分为观察组（出血量>50 ml）21例和对照组（出血量≤50 ml）48例。手术方式包括开腹、宫腔镜CSP病灶切除、腹腔镜CSP病灶切除术、阴式病灶切除及清宫术。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①停经5～10周有剖宫产史孕妇;②常规超声诊断CSP孕囊型者[4];③临床资料完整。排除标准：①超声检查提示胚囊破裂者;②检查前接受相关药物或手术治疗者;③不全流产者;④未预处理直接手术者[7]。本研究经温州市人民医院医学伦理委员会审核批准。所有对象均知情同意书，服从知情同意原则。

1.3 方法

1.3.1 仪器  使用voluson E8、E10美国GE公司的彩色多普勒超声诊断仪，配置阴道探头，频率5.0～8.0 MHz，兼顾三维容积功能（配备VOCAL软件）。

1.3.2 检查方法  取膀胱截石位，检查者将套有避孕套的腔内探头，置于患者阴道穹隆内，经阴道超声扫查子宫及附件情况。着重观察胚囊在子宫腔的位置关系、大小、形态、及胚囊滋养血管血流的来源，测量瘢痕处残余肌层厚度（remnant muscularis thickness，RMT）、胚囊大小，彩色多普勒超声（color doppler flow image，CDFI）检测滋养血管搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）。完成常规超声检查后，将探头定位于子宫正中矢状面，采用三维能量多普勒（three-dimensional power doppler ultrasound，3D-PDU），进行三维扫描、存图。以旋转角度30°为一个切面，完成6个旋转切面的手动描迹，勾画出包绕胚囊外边缘的曲线，完成胚囊滋养血管的三维容积。采用VOCAL软件自动生成血流参数，包括血管指数（blood vessel index，VI）、血流指数 （blood flow index，FI）和血管血流指数（blood vessel flow index，VFI）。超声检查时均使用相同的超声仪器参数设置，测量数据均重复3次取均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布的数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;不符合正态分布的数据用中位数[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用秩和检验。相关性分析采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组年龄27～40岁，停经时间37～57 d，剖宫产最多者3次;对照组年龄21～43岁，停经时间36～60 d，剖宫产最多者3次。两组对象年龄、停经时间、剖宫产次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组CDFI血流参数PI、RI比较

两组CDFI血流参数PI、RI的比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组3D-PDU血流参数VI、FI、VFI比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 血流参数指标VI、FI、VFI及三者联合对CSP术中出血量>50 ml的预测效能

采用ROC曲线分析，各参数的曲线下面积（AUC）均0.7～0.9，具有较好的诊断效能。各血流参数指标及三者联合的ROC曲线见图1，具体诊断效能见表3。

2.4 CSP患者瘢痕处RMT与血流参数VI、FI、VFI分析

CSP患者中瘢痕处RMT最厚5.6 mm，最薄0.6 mm，均值（2.36±0.8）mm。相关分析，CSP患者VI、FI、VFI值与瘢痕处RMT呈负相关（R分别为-0.306、-0.270、-0.369，P分别为0.011、0.025、0.002）。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）与剖宫产术有密切的关系，认为其病理生理基础是由于剖宫产术造成瘢痕处的内膜层和肌层正常组织结构遭到改变甚至破坏，当妊娠绒毛种植在瘢痕处时，由于此处蜕膜稀薄甚至缺如，导致滋养细胞种植到局部肌层内甚至侵犯血管，引起局部的血管的异常增生及新生血管的生成，极易发生大出血、子宫破裂，甚至需要切除子宫[8-10]。有研究认为妊娠时长、胚囊体积、妊娠部位的滋养血流丰富程度等均是CSP大出血风险因素[11-12]，因此早期准确全面评估非常重要。本研究通过超声不同血流参数评估CSP滋养血流，分析CSP手术中不同出血量者之间血流参数特点，同时结合瘢痕处RMT，为临床诊治提供参考依据。

本研究中，两组间CDFI血流参数PI、RI的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可能由于CDFI血流参数PI、RI反映的是单一被检测血管血流特征，同时对微小血管及低速血流不敏感，存在超声入射夹角依赖性，而CSP的血流通常是交错重叠的，所以PI、RI并不能准确评价瘢痕妊娠部位血流灌注的总体情况有关。也有学者认为CSP术中出血量与RI呈相关性[13]，因此有待进一步研究。本研究中，观察组3D-PDU血流参数VI、FI、VFI值均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明定量参数VI、FI、VFI评价CSP滋养血流，在CSP术中出血量多者，VI、FI和VFI值也较高。3D-PDU血流参数反映的是病变部位整体血管量和血流灌注量情况。VI代表目标区的血管化程度，FI反映的是目标区域内血流丰富程度，VFI则是VI、FI的综合，反映目标容积内整体的血流灌注情况[14]。CSP由于瘢痕处肌层存在裂隙，胚囊易种植在此，生成丰富的新生滋养血管，使CSP的血流和微循环更加丰富[15]。3D-PDU通过对病变区进行三维重建，可以直观立体地显示病变区的血流，观察血管的走向、与周围组织关系及对病变区的血流灌注进行评价，通过检测分析病变部位血流情况，获取VI、FI、VFI血流指标，定量评估CSP的血流灌注情况[16-17]。相比较CDFI，3D-PDU能更准确评估CSP滋养血流灌注情况。通过对CSP整体血流进行3D-PDU定量参数评估，为臨床提供更多的超声诊断内容[18]。

经ROC曲线分析显示，应用VI、FI、VFI及三者联合的曲线下面积均在0.75之上，以三者联合的曲线下面积最大为0.886，表明3D-PDU血流参数VI、FI、VFI及三者联合对CSP术中出血量>50 ml均具有较好的诊断效能。通过3D-PDU血流定量参数评估CSP滋养血流，可以有效预测清宫术的出血量[19]。因此参数VI、FI和VFI可以为临床提供血流定量参数指标，有利于临床医师准确评估病情，合理治疗。

同时本研究发现，CSP患者VI、FI、VFI值与瘢痕处RMT呈负相关。分析原因可能VI、VFI与血管化程度关，而FI值反映的是血流情况，当CSP胚囊着床在瘢痕处，滋养细胞侵入肌层及血管，形成异常丰富的滋养血管[20]，产生丰富血流，同时绒毛进一步植入肌层引起残余肌层变薄，甚至穿透子宫肌层。

综上所述，不同血流参数VI、FI、VFI评价CSP滋养血流，对CSP术中出血量具有一定的预测效能，血流定量参数有助于临床了解CSP滋养血流灌注情况，结合瘢痕处RMT，为临床医师评估手术风险，选择个体化治疗提供客观参考，具有重要临床应用价值。本研究为单中心小样本研究，所得出结论可能有一定偏奇，同时不足之处是未对不同预处理进行分类独立研究，后续将扩大样本做进一步深入研究证实。

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（收稿日期：2021-06-09）