宫腹腔镜联合治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床价值

叶素妮

【摘要】 目的 探讨分析宫腹腔镜联合治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床价值。方法 20例剖宫产术后瘢痕妊娠患者， 术前均给予预处理， 采用甲氨蝶吟和米非司酮治疗， 用药3 d后再给予宫腹腔镜进行治疗， 并配合局部注射甲氨蝶呤， 观察其治疗效果。结果 20例剖宫产术后瘢痕妊娠患者采用宫腹腔联合进行治疗取得成功， 均保留了子宫， 且无并发症发生。手术时间35～75 min， 平均手术时间（47.23±21.38）min， 术中出血量55～125 ml， 所有患者均未进行输血。平均住院时间（7.11±0.97）d。术后来月经时间19～38 d， 人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常时间14～35 d。结论 针对术后瘢痕妊娠患者， 术前可给予药物进行治疗， 主要治疗方式为宫腹腔镜联合检测进行妊娠灶清除术， 患者生育功能可得到保留， 且安全可靠， 临床医生在选择治疗方式上可首选此方案。

【关键词】 宫腹腔镜；剖宫产术后；瘢痕妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.056

剖宫产瘢痕妊娠（cresarean SCar pregnancy， CSP）属于异位妊娠中的一种， 指受精卵在剖宫产瘢痕处发育生长[1]。以往， 由于自然生产率较高， 因此CSP的发生率较低， 发生率低于1∶1800。随着近年来剖宫产率不断上升， 导致剖宫产术后瘢痕妊娠的发病率也呈不断上升趋势， 此种异位妊娠可导致孕妇出现胎盘植入、子宫破裂等状况， 甚至威胁到孕妇的生命。若因误诊、漏诊或救治不及时等则需进行清宫术， 患者可能出现较难控制的大出血症状， 甚至需将子宫切除。随着医学技术的不断发展， 医学界对剖宫产术后切口的关注度也有所提高， 其诊断和治疗方式也在不断进行改进。临床研究报告， 宫腹腔镜联合治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床疗效较为明显。为证实此观点， 本文选取本院2013年6月～2015年6月收治的20例剖宫产术后瘢痕妊娠患者作为研究分析对象， 采取宫腹腔镜联合进行治疗， 取得了良好的疗效。现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年6月～2015年6月收治的20例剖宫产术后瘢痕妊娠患者作为研究对象， 所有患者入院均接受各项检查进行确诊， 符合临床中剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断标准[2]。年龄最小25岁， 最大43岁， 平均年龄（34.23±5.98）岁， 孕次1～3次， 平均孕次（2.11±0.32）次， 距上次剖宫产时间1～9年， 平均时间（2.98±2.01）年；20例患者各体征状况平稳， 无子宫破裂和腹痛现象， B超检查显示子宫前壁下端切口处有混合性回声， 出现胎心搏动， 血流丰富。20例患者均为混合型包块， 子宫瘢痕处存在妊娠囊或包块， 直径为20～40 mm。

1. 2 诊断标准 ①子宫内无妊娠囊；②子宫瘢痕处存在包块或妊娠囊；③膀胱和包块或妊娠囊之间无正常肌层；④具有妊娠临床症状。

1. 3 方法 患者术前进行各项检查， 如血常规、超声、肝肾功能等检查， 并将患者各指标进行评估分析。给予患者口服25 mg米非司酮， 2次/d， 共服用3 d， 药物服用前2 h需禁食。此外， 还应在超声引导方式下于妊娠部位注射甲氯蝶呤， 观察血β-HCG的下降情况， 当下降程度>15%时进行手术。取膀胱截石位， 建立静脉通道并静脉麻醉。

采用腹腔镜监视下宫腔镜妊娠灶清宫+电切术的患者先使用腹腔镜， 观察盆腔状况， 将宫颈口扩张至8 mm， 将宫腔镜置入宫颈口， 术中可见子宫大小正常， 左侧或右侧子宫峡部呈现断续膜状， 存在直径1.5～3.0 cm大小的凸起物， 呈暗红色， 质地较软， 峡部存在0.2～0.5 cm大小的新生物， 为胚物。部分胚物用环钳或吸引术清除， 用宫腔镜电切环轻刮妊娠灶， 若出血可使用电凝进行止血。妊娠清除后， 可适当将妊娠物着床位置凹陷下缘区域进行切除或修整， 以去除微管道及可能存在的子宫切口憩息[3]。

2 结果

20例剖宫产术后瘢痕妊娠患者采用宫腹腔联合进行治疗均取得成功， 均保留了子宫， 且无并发症发生。手术时间35～75 min， 平均手术时间（47.23±21.38）min， 术中出血量55～125 ml， 所有患者均未进行输血。所有患者在术后3 d进行HCG复查， 均呈下降趋势， 检查结果表示：瘢痕处脱膜、绒毛或胎盘组织， 存在坏死或变性。患者住院时间6～8 d， 平均住院时间（7.11±0.97）d。术后来月经时间19～38 d， 部分患者存在间断性的咖啡色分泌物， β-HCG恢复正常时间为14～35 d。采用阴道B超进行检查， 所有患者子宫肌层回声均匀。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠可能与以下几种情况相关：①子宫切口处存在微小裂隙， 妊娠囊种植于裂隙中并不断生长， 导致子宫壁受损甚至破裂出血。多次刮宫和剖宫产容易损伤子宫内膜导致子宫切口处存在微小缝隙。②剖宫产切口处供血不足， 瘢痕难以愈合， 且瘢痕处存在微小缝隙。③子宫内膜炎导致子宫蜕膜损伤， 受精卵由于供血不良， 绒毛伸展到瘢痕部位甚至宫颈处， 引发早期流产和阴道出血。④多次宫腔治疗， 导致子宫内膜损害， 提高感染几率。子宫内部炎症也可能导致受精卵在瘢痕处着床。剖宫产术后瘢痕妊娠发展到一定程度可出现大出血、子宫破裂， 严重者会影响到患者的生命安全。因此， 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗则显得相当重要， 确诊后需及时进行治疗， 争取尽快将胚胎杀灭， 妊娠状况及时进行终止， 最终达到使患者生育功能得到保留的目的。

在剖宫产术后瘢痕妊娠诊断方面， 主要的临床特征为存在剖宫产史的患者停经后仍出现不规则阴道流血情况， 但无痛感。经常规妇科检查可见子宫峡部扩大。实验室检测可见尿β-HCG为阳性。实际上， 剖宫产术后瘢痕妊娠诊断易出现漏诊或者误诊情况， 容易被误诊为宫内早孕而进行流产治疗， 流产治疗容易引发大出血， 严重者甚至威胁生命安全。如果妊娠囊朝宫腔方向生长， 则大出血的发生几率大为提高。目前， 随着影像学技术的发展， 超声影像学检查成为诊断剖宫术后瘢痕妊娠的主要方式， 成本较低， 过程无创伤且操作简单。如果患者对于超声检查结果存在质疑， 则可以实行多次超声检测， 并进行MRI在多个平面成像， 以确定妊娠囊的位置和侵入组织的深度， 方便医护人员进行下一步的处理。

针对剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗方式， 目前临床中的治疗方式尚不统一， 但医学界认为患者经确诊后， 勿盲目行清宫术。患者剖宫产术瘢痕位置肌层较薄， 浆膜层容易被清宫术所穿透， 形成子宫穿孔， 引发具有一定止血难度的大出血， 严重者则需将子宫切除， 患者的生育功能将永久失去， 是绝大多数女性患者所无法接受的， 对孕妇的身体和心理都造成了严重的影响[4]。

目前， 有很多研究表明， 治疗剖宫产术后瘢痕妊娠可采取药物和手术两种方式进行治疗， 手术治疗方式主要有病灶切除术、子宫动脉栓塞术等， 无论哪种治疗方式的目的均为将胚胎杀死， 降低患者出血量， 使患者生育功能得到保留， 但都存在着一定的优缺点。

传统的药物治疗方式采用药物为甲氨蝶呤。甲氨蝶呤属于抗细胞代谢的药物， 甲氨蝶呤可以抑制滋养细胞的生殖， 破坏体内胚胎组织。但是， 单独使用甲氨蝶呤会使β-HCG数值下降缓慢， 延长治疗时间。部分报告也会采用甲氨蝶呤和其他药物共同治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠， 例如其可以与米非司酮共同配合使用， 米非司酮具有强烈的抗孕激素活性， 使胚囊坏死。甲氨蝶呤还可以与5-氟尿嘧啶共同使用， 5-氟尿嘧啶可防止尿嘧啶脱氧核苷酸转化， 抑制DNA合成和细胞增殖， 从而防止妊娠囊成长。传统的手术治疗方式为开腹手术， 但是开腹手术具有出血量大、治疗周期长和住院时间长的缺点。随着腹腔镜技术的发展， 并在医学界技术逐步发展至成熟阶段， 开腹手术已逐步被腹腔镜手术所取代， 且腹腔镜手术风险低， 创伤面积小， HCG下降速度快， 患者生育功能保留有一定的保障[5]。同时医学界也有大量研究报道指出， 宫腹腔镜联合治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床效果较为显著。此治疗方式可直观发现妊娠组织， 医生可在直视状态下进行手术， 手术过程中医生可明确病灶情况以及病灶周边状况， 若出现意外状况可及时进行处理， 患者损伤可降低。针对病灶向腹腔或膀胱生长， 腹腔镜则可直接将病灶清除。因此， 宫腹腔镜联合治疗的情况下， 不仅具备腹腔镜的优势， 同时也具备了宫腔镜的优势， 手术具有彻底性， 成功率高， 创伤面积小， 并发症发生率低， 患者可成功地保留子宫， 同时具有良好的依从性[6]。在进行腹腔镜手术的同时， 可以在B超的指引下， 注射甲氨蝶呤， 促使妊娠局部药物浓度迅速显著提高， 加速细胞死亡速度和β-HCG下降的速度[7]。可见， 在腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的同时， 甲氨蝶呤也具有较高的辅助应用价值[8]。说明腹腔镜手术是子宫瘢痕妊娠治疗的最简单、方便的治疗方法， 是剖宫产瘢痕妊娠治疗的最佳方案[9]。

本文研究的本院20例剖宫产术后瘢痕妊娠患者均采用宫腹腔镜联合进行治疗， 患者采用宫腹腔联合进行治疗均取得成功， 均保留了子宫， 且无并发症发生。与药物治疗和开腹手术治疗相比， 效果更好且住院时间较短， 无其他并发症。此结果再次证实宫腹腔联合治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床价值， 与相关报道结果具有一致性。

综上所述， 针对术后瘢痕妊娠患者， 术前可给予药物进行治疗， 现目前主要的治疗方式为宫腹腔镜联合检测进行妊娠灶清除术， 患者生育功能可得到保留， 且安全可靠， 临床医生在选择治疗方式上可首选此方案。

参考文献

[1] 张素仙， 刘惠谨， 杨晓玲， 等.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床分析.昆明医科大学学报， 2012， 33（9）：97-100.

[2] 黄文华.剖宫产术后疤痕处妊娠两种治疗方法临床探讨.中华全科医学， 2012， 10（9）：1410-1411.

[3] 胡春雨. 8例剖宫产术后疤痕妊娠早期超声诊断分析报告.中外健康文摘， 2012， 9（18）：202.

[4] 杨静.剖宫产术后子宫疤痕妊娠25例临床分析.健康必读（中旬刊）， 2013， 12（10）：317.

[5] 张黎敏， 罗新.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊断及治疗.中华妇幼临床医学杂志（电子版）， 2012， 8（4）：414-416.

[6] 武晓敏， 张淑珍， 刘丽红， 等.子宫动脉栓塞术在剖宫产后疤痕妊娠治疗中的应用.浙江创伤外科， 2013， 18（3）：327-328.

[7] 杨珏红， 于冰， 郝敏.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的研究进展.中国妇产科临床杂志， 2012， 3（14）：231-234.

[8] 钱鹭葵， 陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值.中国超声医学杂志， 2011， 12（13）：1138-1141.

[9] 王丽娟.瘢痕妊娠的不同处理方案的不同结局.中国伤残医学， 2013， 6（21）：174-175.

[收稿日期：2015-09-29]