胎心率基线变异对分娩方式选择及围产儿结局的影响

孙 宇 杨奕梅 张 静 杨丽娟 王爱华 沈翠花

云南省昆明市妇幼保健院(650011)

胎心率基线(BFHR)指无胎动、宫缩时连续监测10min以上的胎心率平均值，BFHR降低时胎儿宫内缺氧、酸中毒的反应，若不及时处理可能导致围产儿宫内窒息、死亡，遗留神经系统损害、智力低下和脑瘫等后遗症[1-2]。BFHR检测对于分娩方式选择是否具有指导意义，与围产儿结局关系尚不确定。本研究回顾性分析BFHR变异不同类型孕产妇分娩方式和围产儿结局的差异，以探讨BFHR变异对分娩方式和围产儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年10月-2020年1月本院产科接诊的单胎电子胎心监护提示BFHR变异减弱孕产妇100例为观察组，排除妊娠合并糖尿病、高血压、肝内胆汁淤积等合并症以及并发症；BFHR变异正常孕产妇100例为对照组。本研究经本院伦理委员会审批，纳入对象签署知情同意书。

1.2 检测方法

理邦EDAN F6型胎心监护仪，探头频率5MHz，记录纸速2cm/min。孕妇排空膀胱，取左侧卧位，将腹壁探头放置于胎心音最明显区固定，检测胎心和宫缩，时间20min。根据检测BFHR、胎动时胎心率变化结果将胎心监护NST分为有正常(20min内出现至少3次随胎动的胎心率5～25次/min加速)、不典型(随胎动胎心率加速<5次/min)、异常(随胎动胎心率加速>25次/min)[3]。

1.3 观察指标

①羊水污染、羊水过少、胎盘异常(胎盘早剥、帆状胎盘、球拍状胎盘)、NST类型分布；②分娩方式，包括剖宫产、阴道分娩。新生儿结局，包括死胎、宫内窒息、小于胎龄儿等；③分娩后立即采集母体脐动脉1ml,应用全自动血气分析仪进行检测，脐动脉血气分析pH<7.2为异常。采用Apgar评分对新生儿预后进行评定。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

观察组100例，年龄(26.3±5.2)岁(19～38岁)，孕周(39.3±1.5)周(37～42)，经产妇52例、初产妇48例，产次(1.24±0.39)次(0～3)；对照组100例，年龄(27.1±5.9)岁(21～39)，孕周(40.0±1.4)周(36～41周)，经产妇55例、初产妇45例，产次(1.3±0.4)次(0～4次)。两组基线资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 NST检测

观察组100例中，NST正常67例(67.0%)、不典型20例(20.0%)、异常13例(13.0%)；对照组100例中，NST正常87例(87.0%)、不典型13例(13.0%)，无1例异常(0%)。两组NST类型存在差异(χ2=5.797，P=0.016)。

2.3 羊水、胎盘异常

观察组孕产妇羊水污染、羊水过少、胎盘早剥、帆状胎盘、球拍状胎盘发生率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组羊水、胎盘异常发生比较[例(%)]

2.4 分娩方式、围产儿结局

观察组剖宫产率，以及死胎、宫内窒息、小于胎龄儿发生率均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组孕产妇分娩方式及围产儿结局比较 [例(%)]

2.5 新生儿阿氏评分、脐动脉血PH值

两组新生儿脐动脉血PH值分布及Apgar评分分布均有差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿脐动脉血PH值、阿氏评分比较 [例(%)]

2.6 围产儿不良结局的多因素分析

以围产儿不良妊娠结局[死胎、宫内窒息、小于胎龄儿、新生儿窒息(pH<7.2或阿氏评分<7分)]为因变量，BFHR变异(赋值：0=正常，1=减弱)、孕妇年龄(连续性变量)、胎龄(连续性变量)、NST类型(赋值：0=有反应型，1= NST可疑型，2= NST无反应型)、羊水异常(赋值：0=羊水污染，1=羊水过少)、胎盘异常(赋值：0=胎盘早剥，1=帆状胎盘，2=球拍状胎盘)为应变量，建立logistic回归分析方程。逐步法排除无关项目，最终BFHR变异、NST类型、孕妇年龄、羊水异常、胎盘异常均是导致围产儿不良结局的危险因素，其中BFHR变异、NST类型是独立危险因素。见表4。

表4 围产儿不良结局因素的logistic回归分析

3 讨论

正常胎心变异指伴随胎动胎心率在一定范围内波动，胎心率基线110～160 次/min，变异振幅6～25次/min，变异频率>6周期/min。BFHR变异消失或减弱多见于慢性缺氧、酸中毒，提示胎儿储备能力降低，需终止妊娠，BFHR变异消失或减弱的发生机制为胎儿血液中氧分压降低，刺激交感神经兴奋，血压升高，刺激迷走神经兴奋，进而导致植物神经紊乱，进而影响对胎儿心率的调节[4]。发生BFHR变异消失或减弱的原因有以下几种：①胎儿下降，胎头刺激迷走神经，导致胎心率降低。②羊水异常，羊水污染可导致新生儿肺梗死、羊水栓塞等并发症，足量羊水起到缓冲作用，保护胎儿免受宫缩时挤压，羊水过少可出现BFHR变异减弱或晚期减弱[5-6]。③胎盘异常，胎盘是血液、物质交换主要场所，帆状胎盘、球拍状胎盘对母体无明显影响，但胎儿影响较大，该类型胎盘可受胎儿先露部位压迫导致胎儿宫内窒息和死亡[7-8]。④脐带因素，脐带是胎儿与母体之间物质交换通道，脐带受压、绕颈、扭曲均可能导致胎儿宫内缺氧[9-10]。本研究病例中尚无脐带过度扭曲报道，有部分绕颈报道，但均为绕颈半周或一周，因此为纳入对比研究。本研究观察BFHR变异减弱与胎盘异常和羊水异常密切相关，BFHR变异减弱孕产妇发生羊水污染、过少，胎盘早剥、帆状胎盘、球拍状胎盘比例较高，说明上述因素是BFHR变异减弱的可能原因。

NST是反映胎盘功能、胎儿宫内状态的主要观察手段，本研究观察BFHR变异与NST反应类型具有较好的相关性，BFHR变异减弱孕产妇NST可疑反应型和无反应型比例明显增加，说明BFHR变异与NST具有较高一致性[11-12]。BFHR变异减弱结合NST反应型可对胎儿宫内状态进行准确判断，以决定是否终止妊娠，降低新生儿窒息风险。本研究观察BFHR变异与分娩方式，围产儿结局关系密切，BFHR变异减弱孕产妇剖宫产率较高，死胎、宫内窒息、小儿胎龄儿发生率较高，说明BFHR变异减弱可较好预示分娩方式和围产儿结局，对临床分娩方式的选择有较高指导价值。通过比较新生儿PH值和阿氏评分发现BFHR变异与新生儿是否窒息也存在明显关联，表现为BFHR变异减弱新生儿窒息的可能性更大，与何娅娟[13]研究结果一致。说明BFHR变异可有效预测围产儿预后。本研究多因素分析显示BFHR变异与NST反应型与围产儿不良结局独立相关，BFHR变异减弱、NST无反应型胎儿发生不良结局的风险分别增加5.621、4.132倍，提示临床BFHR变异减弱、NST无反应型应引起临床高度重视，积极给予对症处理，改善宫内缺氧，降低不良围产结局发生[14-15]。

综上，BFHR变异与NST检测结果具有较好一致性，BFHR变异减弱与羊水异常或胎盘异常有关，提示胎儿宫内缺氧或窘迫的发生，围产儿不良结局风险较大，应该加强对胎心率基线变异或减弱孕妇的观察。