妊娠期糖尿病孕妇OGTT血糖升高速率对脂代谢异常和胰岛素抵抗的影响

王 敏

河南省濮阳市人民医院 (457000)

妊娠期糖尿病(GDM)临床诊断及疾病程度的评估主要依靠葡萄糖耐量试验(OGTT)，但普通人群糖尿病(DM)的血糖波动情况也是重要的参考指标，血糖升高速率(Vmean)即为指标之一。有研究发现血糖升高速率过快增加了DM微血管和大血管并发症的发生风险[1]。但在GDM孕妇中，血糖Vmean的相关研究却较少。本研究分析了GDM孕妇OGTT后血糖的Vmean与脂代谢、胰岛素抵抗的相关性，同时分析血糖Vmean的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017年4月-2020年10月于本院诊断的216例GDM孕妇。纳入标准：①OGTT空腹、服糖后1h、服糖后2h血糖正常值上限分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，其中≥1项达到或超过正常值上限[2]；②单胎妊娠；③孕期未应用糖皮质激素等影响本研究分析指标的药物；④充分了解本研究拟定过程，签署知情同意书。排除合并妊娠高血压疾病、妊娠期胆汁淤积综合征、妊娠合并免疫系统疾病等妊娠期合并症。本研究通过本院伦理委员会审查。

1.2 血清学指标检测

禁食8～12h，采集肘静脉血，测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血红蛋白(HbA1c)。行OGTT和胰岛素释放试验(IRT)，测定服糖(75g葡萄糖粉)前后各时间点(0，30，60，120，180min)血糖水平(G0、G30、G60、G120、G180)及胰岛素水平(I0、I30、I60、I120、I180)。根据测定的结果计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)，早相胰岛素分泌指数。采用Origin 8.0软件根据多项式拟合法对患者OGTT各时间点血糖进行曲线拟合，血糖升高速率(Vmean)=(Gmax-G0)/Tmax(Gmax为OGTT血糖峰值，Tmax为血糖达到峰值时间)。

1.3 分组

按本研究中GDM孕妇Vmean均值[0.109mmol/(L·min)]将GDM孕妇分为低Vmean[<0.109mmol/(L·min)]组(108例)、高Vmean[≥0.109mmol/(L·min)]组(108例)。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS23.0软件。正态分布计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；Vmean与血清学指标的相关性分析采用Spearman相关分析，高Vmean的独立影响因素采用二分类logstic回归分析。检验水准=0.05(双侧)。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

高Vmean组年龄、体质指数(BMI)、HbA1c高于低Vmean组 (P<0.05)。两组孕周、经产妇比率、G0、G1h、G2h无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

项目 低Vmean组(n=108)高Vmean组(n=108)t/χ2PG1h(mmol/L,x±s)9.89±3.3010.14±4.580.460.646G2h(mmol/L,x±s)8.22±3.128.91±4.071.3980.164HbA1c(%,x±s)6.73±2.217.11±3.051.0480.296

2.2 血脂及胰岛素抵抗比较

高Vmean组血清TG、TC、LDL高于低Vmean组，HDL低于低Vmean组(均P<0.05)，HOMA-IR高于低Vmean组，HOMA-β、ΔI30/ΔG30低于低Vmean组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组血脂及胰岛素抵抗指标比较

2.3 Vmean相关因素分析

Vmean与患者年龄、BMI、HbA1c、TG、HOMA-IR呈正相关(r=0.266、0.307、0.855、0.705、0.289)；与HOMA-β、ΔI30/ΔG30呈负相关(r=-0.773、-0.252)；与TC、HDL、LDL无相关性(r=0.128、0.105、0.153)。

2.4 Vmean影响因素分析

以 Vmean水平为因变量[≥0.109mmol/(L·min)为1，<0.109mmol/(L·min)为0]，以年龄、BMI、HbA1c、TG、HOMA-IR、HOMA-β、ΔI30/ΔG30为自变量，进行logstic回归分析。结果年龄、BMI、HbA1c的增加是Vmean升高的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 Vmean影响因素的logstic回归分析

3 讨论

GDM属于糖尿病的特殊类型，与普通人群的2型糖尿病有相似的发病机制[3]，但由于孕妇人群的特殊性，高血糖状态关乎孕妇和胎儿的安全，故评估GDM的严重程度尤为重要。

有研究发现血糖Vmean过快的糖尿病患者更容易出现并发症[4-5]。由此类推，GDM孕妇中血糖升高过快可能也会增加母婴不良妊娠结局的风险。有学者应用动态血糖监测系统对GDM孕妇进行连续72h的血糖监测，结果发现血糖波动的速率与巨大儿的发生密切相关，并得GDM孕妇血糖波动是剖宫产、大于胎龄儿、巨大儿、新生儿不良妊娠结局的独立危险因素[6-7]。然而，动态血糖监测系统将感应探头置入孕妇皮下连续监测72h，由于孕妇担心对胎儿的影响，故依从性差，临床中动态血糖监测系统的应用率较低。

本研究利用OGTT的方法，参照2型糖尿患者的研究[8]，将原诊断GDM的血糖监测时间点增至空腹、服糖后30，60，120，180min，计算Vmean。结果发现高Vmean组血清TG、TC、LDL水平高于低Vmean组；HDL低于低Vmean组；HOMA-IR高于低Vmean组；HOMA-β、ΔI30/ΔG30低于低Vmean组。在一般资料比较时，高Vmean组孕妇的年龄及BMI高于低Vmean组，为了规避年龄和BMI对血脂及胰岛素抵抗的影响，将单项变量进行Spearman相关分析，其中Vmean与TG、HOMA-IR呈正相关，与HOMA-β、ΔI30/ΔG30呈负相关，推测出血糖Vmean过快的GDM孕妇更容易发生高脂血症及胰岛素抵抗，血糖Vmean越快，脂代谢异常及胰岛素抵抗越严重。回顾文献可以发现，在2型糖尿病患者中，血糖快速的达到最高峰加剧了微环境的变化，加剧机体氧化应激损伤反应，血管内皮细胞损伤释放的炎性因子等生物学标记物影响脂肪细胞的功能，并加重胰岛素抵抗，破坏胰岛细胞功能，而胰岛功能的下降进一步使血糖快速升高，故血糖Vmean与胰岛素抵抗、脂代谢紊乱相互影响，互为因果，可能存在恶性循环[9-10]。本研究还发现年龄、BMI、HbA1c的增加是Vmean升高的独立危险因素，高龄、肥胖的孕妇更容易血糖升高过快可能与β细胞功能降低有关；HbA1c代表近8～12周的平均血糖水平，HbA1c较高的GDM孕妇往往血糖不理想，同时也容易表现为血糖的快速升高。

GDM的评估需要结合多项指标综合考虑，血糖Vmean可以为GDM的评估提供参考。本研究局限性：由于研究中的GDM孕妇治疗方法无法绝对统一，存在较多的干扰因素，故血糖Vmean对妊娠结局的影响未做分析。此外，本研究分析孕周为妊娠中期，未探讨随着孕周的增加血糖Vmean是否会发生变化，这将是本课题组今后分析的主要方向。