妊娠期糖尿病患者个性特征及与孕期和不良妊娠结局相关性

张 英 张婷婷 赏江霞 董 格

四川省广元市中心医院(615000)

妊娠期糖尿病(GDM)是围产期疾病之一。流行病学调查显示[1]，我国GDM患病率高达18.9%且呈逐年上升趋势。孕期胰岛素拮抗作用的上升以及胰岛素的抵抗作用会造成患者血糖控制异常，血糖长期处于较高水平可能会造成新生儿不良结局[2]。目前GDM的发病机制尚不明确[3]。研究表明，体质指数(BMI)过高或过低均会导致孕妇胰岛拮抗水平升高，最终引发胰岛素抵抗。对GDM因素分析中，BMI已成为影响疾病进展的重要因素[4]。有研究报道[5]，孕前BMI对GDM有预测价值。本研究通过调查GDM患者流行病学特征，分析其与妊娠结局的相关性，为临床预防提供依据。

1 对象和方法

1.1 基本资料

本研究以2010年1月-2019年12月在本院妇产科门诊建档孕妇为研究对象。GDM诊断参照相关指南(2014)[6]。纳入标准：①妊娠24～28周及28周后首次就诊时，行口服75 g葡萄糖耐量实验(OGTT)，空腹及服糖后1、2 h血糖值分别<5.1、<10.0、<8.5 mmol/L，任何1项血糖达到或超过诊断标准；②药物治疗后，妊娠期餐前及餐后2 h血糖值分别≤5.3 mmol/L和≤6.7 mmol/L；③产后6～12周随访75 g OGTT结果正常。排除标准：①孕前患糖尿病；②多胎妊娠；③合并高血压等慢性全身疾病或精神疾病；④经临床评估有心、脑、肾、胎盘等重要器官受损。最终纳入患者96例，年龄(30.29±2.09)岁，孕次(1.88±0.59)次，产次(1.19±0.33)次；空腹血糖(7.29±1.09)mmol/L，餐后2h血糖(13.29±2.09)mmol/L；孕前BMI(25.09±2.06)kg/m2；糖尿病家族史患者465例。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1问卷调查采用本院自制的问卷调查系统开展调查。预调查问卷的信度以及效度均>80%。问卷对妊娠年龄、孕前体重指数、月均收入、职业、文化程度、孕期增重、增重速率、首诊BMI、首诊腰围、首诊腰臀比、首诊股围进行收集。孕期增重在孕早期(孕12周前)，增重值为孕12周体重与孕前体重之差；孕中期(孕12～28周)的增重值为孕28周体重与孕12周体重之差；孕晚期(>孕28周)的增重值为分娩前体重与孕28周体重之差。孕期增重速率指某一阶段体重增量与该阶段时长(以周为单位)比值。通常情况下[7]，BMI <18.5kg/m2时孕妇孕中晚期体重增速为0.44～0.58kg/周，BMI 18.5～24.9kg/m2时孕妇孕中晚期体重增速为0.35～0.50kg/周，BMI 25.0～29.9kg/m2时孕妇体重增速为0.23～0.33kg/周为体重增重适宜，否则，此范围之下则为体重增重过缓、之上则为体重增重过快。

1.2.2妊娠结局分析随访1年，统计早产、巨大儿、窒息、宫内窘迫等情况以及新生儿Apgar评分。

1.3 观察指标

根据确诊GDM的孕期不同分为孕早期组、孕中期组和孕晚期组；根据妊娠结局不同分为正常妊娠和不良妊娠组。对各组年龄、孕前、月均收入、职业、文化程度、孕期增重、增重速率、首诊BMI、首诊腰围、首诊腰臀比、首诊股围进行比较。不良妊娠结局主要包括早产、巨大儿、窒息、宫内窘迫等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同孕期孕妇流行病学特征比较

孕早期组327例、孕中期组319例、孕晚期组314例。比较结果显示，3组年龄、孕前BMI、月均收入、职业、文化程度等无差异(P>0.05)，孕期增重、增重速率、首诊腰围、首诊股围、首诊BMI等有差异(P<0.05)。见表1。

表1 不同孕期孕妇个性特征比较

2.2 不同妊娠结局者流行病学特征比较

随访1年，随访率为100%，正常妊娠组498例，不良妊娠组462例(早产119例、巨大儿71例、窒息132例、宫内窘迫140例)。不同妊娠结局者年龄、孕前BMI、月均收入、职业、文化程度等无差异(P>0.05)，在孕期增重、增重速率、首诊腰围、首诊股围、首诊BMI等有差异(P<0.05)。见表2。

表2 不同妊娠结局的流行病学特征分析

指标 正常妊娠组(n=498)不良妊娠组(n=462)t/χ2P孕期增重(kg,x±s)6.14±1.428.59±1.4226.7100.000增重速率(kg/周,x±s)0.45±0.150.62±0.1915.3090.002首诊BMI(kg/m2,x±s)24.75±1.5526.42±1.4317.3110.000首诊腰围(m,x±s)0.77±0.080.95±0.0737.1650.000首诊腰臀比(x±s)0.75±0.180.79±0.110.7330.466首诊股围(m,x±s)0.90±0.151.27±0.4217.9060.000

2.3 相关性分析

通过相关性分析，患者不同孕期及不良妊娠结局与孕期增重、增重速率、首诊BMI、首诊腰围、首诊股围均呈现正相关。见表3。

2.4 多因素分析

影响不良妊娠结局因素分析，孕期增重、增重速率、首诊BMI、首诊腰围、首诊股围较高为不良妊娠结局的独立危险因素。见表4。

表3 各指标与孕期及不良妊娠结局的相关性分析

表4 影响不良妊娠结局多因素分析

3 讨论

有资料显示，全球妇女GDM的患病率为14.2%，我国目前GDM发病率为14.7%～20.9%且呈逐年上升趋势[9-10]。GDM主要发病机制主要包括胰岛素抵抗以及胰岛β细胞的功能障碍[11]。黄婧婧等[12]研究表明，胰岛细胞分泌胰岛素后，其最重要的靶器官为内皮细胞组织，由于患者机体的内皮细胞受到炎性反应的刺激作用，造成患者的功能损伤，导致胰岛素向靶器官的转运功能不畅，进而产生胰岛素抵抗，引起患者的胰岛素敏感性显著下降，所以血管内皮损伤是妊娠期糖尿病的重要机制之一。在患者血管内皮损伤同时，会由于胎儿影响造成自身纤溶系统发生显著改变，当血栓风险升高后患者内皮细胞损伤逐渐增加，进而形成恶性循环[13]。而GDM患者孕期血糖不稳定性，会造成自然流产、早产、巨大儿、宫内窒息等不良事件发生。

本研究对960例GDM患者的流行病学资料分析发现，随着患者孕期延长，孕期增重、增重速率、首诊腰围、首诊股围、首诊BMI呈升高趋势。分析认为，随着孕期增长，体内激素水平发生显著变化，造成体重升高，对于首诊腰围、首诊股围、首诊BMI较高孕妇具更高的GDM发病风险。但值得注意的是，临床对GDM治疗中通常对糖尿病筛查发生在孕24～28周[14]。而患者一旦确诊，其生活习惯以及药物治疗会造成体重增速降低，一定程度造成患者流行病学特征变化。国外研究显示，随着患者孕期变化，57%的中晚期孕妇的体重增长速度显著升高[15]；在本研究中发现，中晚期患者的增重、增重速率、首诊腰围、首诊股围、首诊BMI显著升高。

本研究随访结果显示，新生儿不良事件发生率(48.1%)，与朱红芳研究结果新生儿不良事件发生率(51%)基本一致[16]。在对不同妊娠结局患者的分析中，患者的体重增重、增重速率、首诊腰围、首诊股围、首诊BMI均高于正常妊娠患者。分析认为，在GDM进展过程中，由于患者胰岛功能拮抗，胰岛素受体细胞显著降低，进一步造成机体对胰岛素敏感性下降，接受胰岛素能力下降，在负反馈调节作用下，机体分泌较多的胰岛素应对血糖升高，造成患者的胰岛素功能降低。患者血糖水平升高，胎儿在较高血糖水平影响下造成体重异常增长，发生早产、宫内窘迫以及流产概率升高。李艳会等[17]通过对不同孕期的体重增长速率与妊娠结局的分析表明，患者的体重增长速率与不良妊娠结局呈现正相关，与本研究相互印证。

综上所述，中晚期确诊的GDM患者的孕期增重、增重速率、首诊腰围、首诊股围、首诊BMI等指标均高于早期确诊患者，且这些指标均与不良妊娠结局呈正相关，并是不良妊娠结局的独立因素。因此孕妇应加强孕期体重管理，按妊娠期进展维持其适量增长；对于首诊腰围、股围、BMI较高的孕妇临床应做好GDM的筛查工作，积极预防治疗，减少不良妊娠结局。