腹腔镜与宫腔镜手术治疗Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤对宫颈局部微循环、血清AMH影响

刘 华 朱冬菊 李 叶 曾 艳

1.北京市隆福医院(100010)；2.北京医院

子宫肌瘤是女性常见、高发生殖系统良性肿瘤，主要因子宫平滑肌细胞增生所致，故又可称为子宫平滑肌瘤[1]。子宫肌瘤可致子宫出血、白带增多、下腹部疼痛及贫血等，部分患者可伴不孕或易于流产[2]。粘膜下肌瘤位于宫腔内侧，极易影响子宫内膜组织功能、宫腔形态及体积等而干扰生殖功能，对育龄期子宫粘膜下肌瘤患者及时采取有效治疗方案是改善生殖预后的关键[3]。宫腔镜手术是当前临床治疗症状性粘膜下肌瘤的一线保守型术式，但具有较高的子宫穿孔、液体灌流综合征等发生风险，尤其是对于Ⅱ型粘膜下肌瘤的手术风险较大，采取宫腔镜手术还是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术目前仍无定论[4]。本研究对比分析了腹腔镜与宫腔镜手术治疗Ⅱ型子宫粘膜下肌瘤的疗效，并尝试从宫颈局部微循环状态、血清抗穆勒氏管激素(AMH)及性激素水平变化方面揭示两种术式的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经院伦理委员会审批，采用回顾性对照研究，研究对象为2018年6月-2019年6月本院妇产科接收的外科手术治疗的Ⅱ型子宫粘膜下肌瘤患者112例。纳入标准：①符合相关诊断标准[1]，经妇科、超声及宫颈细胞学检查确诊；②深埋肌层的肌瘤边缘与浆膜层距离>5mm；③单发肌瘤，肌瘤直径3～5 cm；④子宫<10周妊娠，宫腔长<12cm；⑤有保留生育能力要求，年龄20～45岁；⑥宫颈人乳头瘤病毒(HPV)检查阴性；⑦知情同意并签署知情同意书。排除标准：①具有宫、腹腔镜手术禁忌证；②子宫肌瘤恶性病变及合并其他恶性肿瘤；③合并肝、肺、肾等脏器功能障碍、严重心脑血管疾病、免疫系统缺陷及血液系统疾病；④合并盆腔炎、子宫内膜异位症等其他疾病；⑤多发性肌瘤或大子宫肌瘤(直径>5 mm)；⑥过度肥胖，体质指数(BMI)>28.0kg/m2；⑦合并严重精神神经性疾病，难以配合手术及随访者。入选患者根据术式的不同分为腹腔镜组(n=56)与宫腔镜组(n=56)。

1.2 治疗方法

两组均为择期手术，于月经干净后3～7d，由具有丰富临床经验的固定团队完成手术。术前完善各项检查，剔除手术禁忌证者，控制血压及血糖值合理水平，合并中、重度贫血者予以输注同型红细胞悬液2～4单位，以提高血红蛋白(Hb)至70g/L以上。术前晚置入海藻棒软化扩张宫颈，术前排空膀胱，常规清洁阴道。宫腔镜组：实施宫腔镜下子宫肌瘤电切术，采用日本Olympus纤维型宫腔电切镜系统手术，5%葡萄糖溶液作为灌流液，设置膨宫压力80～100 mmHg，流量300 ml/min，电凝与电切功率分别为80W、270W。患者取膀胱截石位，麻醉后探测宫腔深度，采用10～12号扩宫棒逐级扩张宫颈，充分暴露宫颈，测量宫颈深度，置入宫腔镜，定位肌瘤位置、大小及与子宫内膜的关系等。采用针状电极经瘤体最突出表面将粘膜及肌瘤包膜切开，静滴缩宫素促进肌瘤向宫腔内突，再改环形电极按上、下、左、右切割至“H”型，以便以卵圆钳钳夹，然后边切边钳夹直至肌瘤切净，切除面予以滚球电极电熨止血。如无法一次性完整切除肌瘤不的强求，可二次切除，全程于B超监护下手术。腹腔镜组：实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，全麻，患者取膀胱截石位，置入举宫器并暴露肌瘤，实施常规四孔法，建立CO2气腹，置入腹腔镜及相关器械。腹腔镜下探查盆腹腔情况，定位子宫肌瘤位置、大小及是否存在腹腔粘连等。取垂体后叶素3U或缩宫素20U+100ml生理盐水经肌瘤包膜内注射，再以单极电钩将将浆肌层切开，剔除肌瘤，以旋瘤器取出肌瘤。深肌层与浆肌层采用1-0可吸收缝线连续性缝合。术中如发现合并盆腔粘连、附件病变者，视情况于腹腔镜下一并处理。术毕冲洗腹腔，确认无活动性出血后取出器械，撤销气腹，关闭腹壁切口。术后两组均常规应用抗生素2～3d。

1.3 观察指标

统计并比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间及并发症发生情况，并发症如切口感染、盆腔或宫腔粘连、肠梗阻、尿潴留、卵巢早衰等。术前及术后1个月后月经第3～5d晨取空腹静脉血，免疫化学发光分析法测定血清促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)，采用酶联免疫吸附法检测血清AMH水平。术前及术后3个月，采用微循环检测仪检测宫颈局部微循环参数，包括毛细血管管径与血流灌注。

1.4 术后随访

术后1、3、12个月门诊复查，随访观察月经改善情况并复查宫腔镜，观察创面修复情况及有无宫腔粘连等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组年龄、BMI、病程、肌瘤直径等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术情况

两组均顺利完成手术，无术中大出血及中转开腹病例。宫腔镜组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及住院时间均低于腹腔镜组(P<0.05)。腹腔镜组56例肌瘤均一次性切净；宫腔镜组5例因肌瘤体积较大与且浆膜面距离较近未能一次性全切，但切除范围均≥70%。腹腔镜组一次性全切率高于宫腔镜组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 并发症发生情况

两组总并发症发生率比较无差异(χ2=1.977，P=0.160)，但宫腔镜组容易发生液体灌流综合征及子宫或宫颈损伤。见表3。

2.4 手术前后血清学指标水平

两组术前宫颈毛细血管管径、血流灌注及血清AMH、FSH及E2水平比较无差异，术后两组上述指标变化不显著且组间无差异(P>0.05)。见表4。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

表4 两组手术前后血清学指标比较

2.5 术后随访

术后随访6～24个月，中位随访时间15.5个月。随访结果显示，患者的月经量、经期及痛经等症状均较术前明显改善。宫腔镜组43例有妊娠需求，33例(76.7%)获得妊娠，术后首次妊娠时间(7.1±1.2)个月；腹腔镜组47例有妊娠需求，32例(68.1%)获得妊娠，首次妊娠时间(9.0±1.7)个月。两组妊娠率无差异(χ2=1.465，P>0.05)，但宫腔镜组妊娠时间较腹腔镜组提前(t=6.754，P<0.001)。随访期间，宫腔镜组6例(10.7%)肌瘤复发，腹腔镜组2例(3.6%)复发，两组复发率比较无差异(χ2=2.843，P=0.092)。

3 讨论

子宫粘膜下肌瘤占子宫肌瘤总数10%～15%，由于向宫腔生长甚至突出于宫腔内，对子宫内膜功能影响较大，故多有较明显临床症状，常需行手术治疗[5]。目前，临床多主张保留生育功能的肌瘤切除术，基本能够解决多种类型的肌瘤，且具有创伤小、手术时间短及术后恢复快等优点，已成为外科治疗子宫肌瘤的首选术式，主要可分为开腹手术、腹腔镜手术与宫腔镜手术三类。传统开腹子宫切除术是唯一能够根治子宫肌瘤的方法，对于巨大多发性肌瘤、严重粘连者较为适用，但不适用于有生育要求者，故目前仍以腹腔镜或宫腔镜手术为主。Ⅱ型粘膜下肌瘤由于无蒂但侵袭肌层部分超50%，手术难度较大，其具体应选择腹腔镜还是宫腔镜手术目前仍存在一定争议。

宫腔镜下子宫肌瘤电切术是临床治疗粘膜下肌瘤的首选，且被证实具有创伤小、术后恢复快、不影响卵巢功能等优势，尤其适用于0型与Ⅰ型粘膜下肌瘤。然而，该术式对较大肌瘤(直径≥3cm)或Ⅱ型粘膜下肌瘤的切除存在诸多局限，如切除不完整、液体灌流综合征、子宫穿孔等[6]。陶乐居[7]、贺腾等[8]分别报道了宫腔镜术中严重致死性肺水肿、电切综合征致死病例。尽管有学者报道高强度聚焦超声辅助宫腔镜电切术对巨大黏膜下肌瘤可提高手术安全性及有效性，但仍存在肌瘤残留问题[9]。因此，对于Ⅱ型粘膜下肌瘤尤其是较大肌瘤不宜强求全切，首次切除率>70%即可，必要时可考虑二期手术切除。本研究中，宫腔镜组51例完成一次性肌瘤切除，余5例(8.9%)未能一次性完全切除，主要是由于肌瘤体积较大、术中膨宫液吸收导致血糖升高影响手术进行等。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术也是保留生育功能的选择之一，但常需打开宫腔，可能对子宫内膜有一定损伤，增加妊娠及分娩时子宫破裂风险。同时，腹腔镜手术对手术医生的操作技术要求相对较高，对部分直径较大的肌瘤存在创面大、耗时长等缺陷，故一直以来腹腔镜手术并非粘膜下肌瘤的最佳术式[10]。本研究比较分析显示，宫腔镜组的术中出血量较腹腔镜组明显降低，手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均较腹腔镜组明显缩短，提示宫腔镜下子宫肌瘤切除术可能较腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有更小的手术创伤，能更好控制手术时间，降低术中出血量，利于术后康复。但腹腔镜组肌瘤均获得完整切除，较宫腔镜手术具有明显优势。随访结果显示，两组复发率未见差异，可能与术后治疗及部分肌瘤残留患者接受了二期手术有关。术后并发症总发生率两组也无差异，但宫腔镜组存在易出现液体灌流综合征，个别患者可能因术中切除肌力时导致子宫穿孔或宫颈损伤；而腹腔镜手术更易发生感染、肠梗阻等腹腔镜相关并发症，临床应根据患者肌瘤情况及施术者的经验等合理选择术式。

关于手术对症状性子宫肌瘤患者卵巢储备功能的影响，目前尚无统一定论。FSH与E2是目前间接评价卵巢储备功能的重要参考指标[11]。AMH被认为是一种敏感的卵巢储备功能预测指标[12]。本研究术后AMH、FSH及E2水平变化两组并不明显且组间未见差异，推测两种术式对卵巢储备功能的影响均较小，可能是由于手术对子宫肌壁深层的影响较小有关。宫颈微循环状态是评价宫颈恢复状况的重要指标，同时也是衡量不同术式对宫颈影响程度的重要参考因素[13]。本研究通过检测宫颈血流灌注及毛细血管管径评价宫颈微循环状态显示，两组术后宫颈毛细血管管径、血流灌注均较术前有所降低，但两组未见差异，进一步证实宫腔镜与腹腔镜手术可能在宫颈干扰方面并无明显差异，但关于手术是否影响生育能力仍需进一步证实。部分学者认为，宫腔镜子宫肌瘤切除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术均属于微创手段，主要用于有生育要求或希望保留生育功能的患者，基本上能够满足子宫肌瘤合并不孕症患者的治疗需求[14]。本研究中，两组中有生育要求的患者术后随访时妊娠率比较未见差异，但宫腔组术后首次妊娠时间较腹腔镜组平均提前了1.9个月，提示宫腔镜手术可能更有利于子宫肌瘤患者术后尽早获得妊娠，这与与郭艳等[15]结论一致。分析其原因为宫腔镜手术对宫腔的创伤小，且可维持浆膜层的完整性，有利于避免术后盆腔粘连等问题，或更有利于术后妊娠。

综上所述，在严格掌握手术技术及适应证前提下，腹腔镜与宫腔镜手术治疗Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤均具有良好疗效，对宫颈局部微循环及AMH的影响较小，均可保留子宫。腹腔镜手术可获得一次性肌瘤切除，肌瘤残留、复发风险更低；但宫腔镜手术创伤更小，手术耗时更短、并发症更少、术后恢复更快，术后首次妊娠时间相对更早，对符合指证且具有迫切生育要求的黏膜下子宫肌瘤可能更为适用。