超声引导下腰方肌阻滞联合全麻用于腹腔镜卵巢囊肿剥除术术后镇痛效果

仲华根 田斌斌 程加文

江苏省泰州市中医院(225300)

术后疼痛是影响患者康复的重要因素，研究显示，患者常因术后疼痛而影响其快速康复[1-2]。术后镇痛的方式也在不断地更新，先后出现硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛以及超声引导下神经阻滞镇痛等镇痛方法[1-2]。腰方肌阻滞(QLB)通过将局麻药物注射在腰方肌周围，使其扩散至椎旁区域以产生镇痛的作用[4]。已广泛应用于妇科及腹部手术，获得了良好的镇痛效果，同时减少了镇痛相关并发症的发生[5-6]。但QLB对于腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的镇痛效果的研究鲜有报道。本研究分析了行腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者临床资料，通过神经阻滞方式的不同观察两组手术指标，评估镇痛效果，比较术后镇痛并发症发生情况，探究QLB联合全麻用于腹腔镜卵巢囊肿剥除术术后镇痛的效果观察。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016-2019年本院80例行腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者。纳入标准：①行腹腔镜卵巢囊肿剥除术；②ASA Ⅰ或Ⅱ级；排除标准：①体重指数>30kg/m2；②严重心肺功能异常患者；③凝血功能严重异常者；④穿刺部位感染者；⑤无能力使用镇痛泵者。本研究经院伦理委员会审核批准，入组人群均签署知情同意书。通过随机数字表法分组。

1.2 方法

患者入手术室后常规监测并开放静脉通道。麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、地塞米松10 mg。气管导管机械通气，通过氟比洛芬酯50 mg，七氟烷1.5%～3%和瑞芬太尼0.2～0.4μg/kg/min麻醉维持BIS值在40～60。

1.2.2神经阻滞使用M-TURBO型便携式超声诊断仪(索诺声公司，美国)行双侧QLB[7]或TAPB阻滞[8]。①QLB组：患者取侧卧屈曲体位，将低频曲阵探头垂直放置于髂前上棘平面和腋中线交点，清晰显示腹壁肌群后将探头向背侧滑动。于腹壁肌群末端即可见椭圆形的腰方肌，使用22G穿刺针，针尖刺到腰方肌深部的筋膜区，注射2ml生理盐水进行水分离，确定位置并回抽无血后给予0.33%罗哌卡因20 ml，对侧操作同上。②TAPB组：使用高频线阵探头放置于腋前线，于髂嵴和肋缘之间滑动，确认腹壁肌群后，于探头内侧22G穿刺进针，针头抵达腹内斜肌和腹横肌之间行腹横肌平面阻滞(TAPB)，注射3ml生理盐水确认针尖位置后注入0.33%罗哌卡因20ml，对侧操作同上。所有操作均由同一位高年资麻醉医师完成。

1.2.3术后镇痛术后患者接AI-PCA型自镇痛泵系统(人先医疗公司，中国)，配方为舒芬太尼2mg/L+托烷司琼60mg/L共100ml，首剂量2ml，自控给药量2ml，锁定时间15min，无背景量。

1.2.4观察指标记录手术时间、苏醒时间、拔管时间以及术中及术后舒芬太尼用量；视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛，0分为不痛，10分为剧烈疼痛。术后2h、6h、12h、24h对两组患者进行静息和运动VAS评估；比较两组术后各镇痛并发症及总并发症发生率；术后记录均由同一位护士完成。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

两组患者年龄、体质指数、囊肿直径及病理分型等均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 一般情况比较

2.2 两组手术指标比较

两组手术时间无差异，QLB组患者苏醒时间、拔管时间及术中和术后舒芬太尼剂量均低于TAPB组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术后静息和动态VAS评分比较

术后2h、6h静息VAS评分QLB组低于TAPB组(P<0.05)，12h、24h时两组无差异； QLB组术后2h、6h、12h、24h运动VAS评分均低于TAPB组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组术并发症发生情况比较

QLB组总并发症发生率低于TAPB组(P<0.05)。见表4。

表2 两组手术指标比较

表3 两组术后不同时点静息和动态VAS评分比较(分，

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜手术虽然创口小，术后康复较快，但患者仍会因术中气腹引起腹部不适，并有术后切口疼痛，术中操作导致的内脏疼痛等影响患者快速康复[9]。区域神经阻滞可在术中及术后为患者提供良好的镇痛效果，并利于有效减少并发症，加快患者康复速度[10]。QLB是新兴的神经阻滞技术，研究表明QLB在腹部手术中比TAPB能提供更好的镇痛效果，同时QLB神经阻滞时间更长、范围更广[11]。

有研究[12]显示超声引导下QLB能提高穿刺成功率，定位更准确，使用较低剂量局麻药即可获得良好的镇痛效果，降低局麻药毒性反应的风险。本研究结果提示，两组手术时间比较无差异，而由于神经阻滞方式的不同，QLB组患者苏醒时间、拔管时间短于TAPB组，这可能是因为QLB组术中舒芬太尼用量少于TAPB组，使得患者苏醒时间及拔管时间减少。提示使用QLB的患者麻醉恢复情况明显快于TAPB的患者，同时，QLB组术中及术后舒芬太尼用量也少于T组，这应该是由于腰方肌扩散区域要小于腹横肌平面，局麻药的扩散更好，同时QLB椎旁的腰神经根附近扩散的局麻药浓度更高，具有更好的镇痛效果，也减少了全身麻醉药用量，与Kostrzewa[13]等研究结果一致。此外，QLB组术后2h、6h时静息VAS评分低于TAPB组，而在12h后两组已无差异；运动VAS评分QLB组各时间段均低于TAPB组。表明在腹腔镜卵巢囊肿剥除术后，QLB的镇痛效果好于TAPB，可有效减缓患者疼痛、加速康复。两组各并发症发生率无明显差异，但总并发症发生率TAPB组高于QLB组。提示，QLB组总镇痛相关并发症更低，与术后镇痛泵药物使用较少有关，QLB具有更高的安全性。

综上所述，本研究通过分析腹腔镜下卵巢剥除术患者神经阻滞方式与镇痛效果，发现QLB的镇痛效果优于TAPB。QLB可通过减少全麻药物的使用，加速患者全麻状态康复。同时，通过减少镇痛泵药物的使用，减少镇痛相关并发症的总发生率。QLB联合全麻用于腹腔镜卵巢囊肿剥除术能有效的减少术中及术后舒芬太尼的用量，有效改善术后镇痛效果并减少相关并发症的发生。