云南省孕前优生健康检查中自然流产史妇女再妊娠早产风险

王 涛 李玉艳 姜 楠 袁彦玲 孔 彩 张 妍 叶汉风 车 焱

1.云南省人口和计划生育科学技术研究所，国家卫生健康委西部孕前优生重点实验室(昆明，650021)；2.上海市生物医药技术研究院，国家卫生健康委员会计划生育药具重点实验室

我国将孕周<28周、胎儿体重不足1000g的妊娠终止称为流产[1]，按流产方式分为人工流产和自然流产，自然流产指非人为原因造成的流产。既往研究表明，感染和炎症与自发性早产、自然流产均有关联[2]。宫腔感染是自然流产最常见的并发症，自然流产是否诱发近期妊娠早产有待证实。本研究利用云南省16个州市129县(市、区)接受“国家免费孕前优生检查”项目的已婚育龄夫妇相关健康和孕育监测数据，对待孕妇女自然流产后再次妊娠发生早产风险进行深入分析，为制定优生优育政策和服务提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来自2010-2017年云南省符合生育政策、计划妊娠、参加国家免费孕前优生检查项目并在随访期内妊娠分娩的已婚育龄夫妇。有分娩记录的197 762名妇女中，排除重要变量(孕产史、基本人口学特征等)缺失者21 907人、再次妊娠结局为多胎者920人、再次妊娠结局为流产者和死胎死产者1272人，最终纳入分析173 663人，占全部分娩妇女的87.8%。根据有无自然流产史将研究对象分为有自然流产史和无自然流产史。本研究数据库使用经本所伦理委员会审查通过，研究对象均知情同意参加本项目。

1.2 随访流程

孕前优生检查项目内容包括问卷调查、孕前健康检查、早孕随访及妊娠结局随访。孕前优生问卷调查和健康检查的内容包括基本信息的收集、孕产史调查、病史询问、体格检查、临床实验室检查和影像学检查。对接受孕前优生健康检查的妇女，由基层妇幼计生服务提供者在妊娠12周内进行早孕随访并详细记录妊娠信息。在分娩后6周内或其他妊娠结局结束后2周内，由调查人员通过电话随访和分娩医疗机构记录妊娠结局。

1.3 研究指标

1.3.1基本信息年龄、民族、文化程度、职业、孕前体质指数(BMI)，BMI<18.5kg/m2为偏瘦、18.5～23.9kg/m2正常、≥24kg/m2为超重肥胖[3]。

1.3.2本次妊娠前的孕产史变量自然流产史(孕周<28周、胎儿体重<1000g，妊娠自行终止)、既往产次、早产史、死胎死产史。

1.3.3结局指标早产发生率。早产的诊断标准为新生儿胎龄<37周(<259天)[4]。

1.4 统计学分析

运用SAS9.4进行数据整理和分析。对分类变量采用频数和构成比描述，组间比较采用χ2检验；对不同年份的早产率进行分析，并将年份、民族、年龄组、孕次4个指标作为分层因素进行分层卡方检验；用多因素logistic回归模型分析自然流产与再妊娠早产发生的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征

本研究共纳入173 663名妇女，其中有流产史组6074人(3.1%)，无流产史组167 589人(84.7%)。有流产史组年龄≥35岁、少数民族、小学及以下文化、超重、经产妇、有过早产和死胎死产史的比率高于较无流产史组(P<0.001)。见表1。

表1 两组对象特征比较[例(%)]

特 征 有自然流产史(n=6074)无流产史组(n=167 589)χ2P 白族152(2.5)3069(1.8) 壮族113(1.9)3196(1.9) 傈僳族135(2.2) 2943(1.8) 回族49(0.8) 1620(1.0) 景颇族77(1.3)1297(0.8) 佤族61(1.0)1300(0.8) 拉祜族59(1.0)1153(0.7) 其他∗153(2.5)3548(2.1)文化程度80.93<0.001 小学以下1527(25.1)34 482(20.6) 初中3242(53.4)92 460(55.2) 高中及以上1305(21.5)40 647(24.2)职业0.740.390 农民5661(93.2)155 711(92.9) 其他职业413(6.8)11 878(7.1)BMI85.647<0.001 正常4228(69.6)124 229(74.1) 偏瘦864(14.2)22 610(13.5) 超重/肥胖982(16.2)20 750(12.4)产次272.11<0.001 02331(38.4)82 364(49.2) ≥13743(61.6)85 225(50.8)有早产史47(0.8)572(0.3)30.868<0.001有死胎死产史132(2.2)1281(0.8)144.16<0.001

2.2 自然流产史与再妊娠早产关系的单因素分析

研究对象中共发生早产7 768例，发生率为4.5%(95% CI 4.38～ 4.57)。有自然流产史对象的早产发生率与无自然流产史对象无统计学差异。见表2。

表2 有无自然流产史妇女早产发生率比较

2.3 自然流产史与其后早产关系的多因素分析

以民族、妇女年龄和既往产次进行分层分析，结果在各层中未发现既往自然流产史与其后早产存在统计学关联(P>0.05)。进一步以早产为因变量，自然流产史、民族、年龄、文化程度、职业、BMI、产次、早产史、死胎死产史、人工流产史为自变量进行非条件多因素logistic回归分析。结果显示：不同民族、年龄组、文化程度的妇女早产风险有差异；偏瘦妇女早产的风险较高；经产妇发生早产风险降低；有早产史妇女发生早产的风险显著增加，见表3。

表3 自然流产史及其他因素对早产影响的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 云南省免费孕前优生检查女性早产率处于中等水平

本研究显示，云南省2010-2017年参加国家免费孕前优生检查项目的妇女再妊娠早产率(4.5%)高于王龙等[5]使用同类数据分析的全国水平(2.5%)，可能与地区差异有关，但低于局部地区报道的早产率水平，如绍兴市2007-2018年单胎早产率为7.26%[6]，苏州市2009-2013年早产率为7.0%[7]，2010-2014年北京协和医院单胎早产率为6.8%[8]。本文数据特点为覆盖面广、样本量大、跨越时间较长，但由于部分乡镇对孕前优生健康检查妇女妊娠结局的采集为电话随访，可能存在分娩信息记录不全。但这种信息缺失随机性可能性较大，因为随访人员通常没有漏报早产的主观意愿，因此对早产发生水平的评估影响较小。鉴于孕前优生健康检查作为基本公共卫生服务仍在继续实施，将加强数据质量控制，并对云南早产发生水平进一步验证。

3.2 自然流产与其后早产的关联不显著

有研究显示，自然流产史与再孕不良妊娠结局有关。如以色列一项研究提示，早期流产与随后不良妊娠结局(包括胎膜早破、早产、宫内生长受限、高血压疾病、子痫前期、剖宫产)显著相关[9]；印度一项队列研究显示，既往自然流产史与其后流产、早产和低出生体重的风险增加有关[10]。然而上述结论是在未调整混杂因素或调整的混杂因素较少的情况下得出，因此，证据强度较低。本研究中，无论是单因素分析，还是多因素logistic回归分析，结果均显示既往自然流产史与其后早产的风险显著无关，由于本研究样本量大且不同特征对象的结果一致，因此认为本文的结论较为可靠。

3.3 早产的其他影响因素

本研究发现，不同民族妇女的早产风险存在统计学差异。云南省卫生服务水平地区差异较大[11]，民族聚集地区医疗卫生服务水平和经济文化差异可能是不同民族早产风险差异的重要原因。本文结果还显示，年龄<20岁和≥35岁的孕妇发生早产的风险显著高于20～34岁妇女，与既往研究结果一致[12]。随着年龄增高，女性器官和组织功能逐渐衰老，机体代谢能力下降，容易发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等并发症，可能影响胎儿的正常发育[13]；低龄产妇则由于生殖系统发育不成熟，缺乏生殖健康和孕期保健知识，也具有较高的早产风险[14]。本研究还发现，文化程度为高中及以上的妇女以及经产妇的早产风险低于文化水平较低者和初产妇，而既往有过早产、孕前偏瘦以及超重或肥胖的妇女早产风险较高，均与既往研究一致[7,12]。

本文存在一些局限性。一是数据库不含孕期保健资料，因而未能纳入本文分析；二是部分对象因失访而未能获得其妊娠结局，失访对本文结果可能产生的影响需要更严谨的数据进行评价。希望在未来孕前优生健康检查服务过程中加强对象随访，以提供优质数据进一步阐明自然流产与其后妊娠发生早产的关系。