妊娠期糖尿病孕妇葡萄糖耐量试验后血糖升高速率与胰岛素分泌及不良妊娠结局关系

张苏丽 张小兰 胡 燕

安徽省宿州市第一人民医院(234000)

妊娠期糖尿病(GDM)不仅是不良妊娠结局的独立危险因素，还会影响子代远期糖代谢指标[1]。葡萄糖耐量试验(OGTT)是GDM主要诊断方法及评估指标，服糖后血糖升高速率反映了机体对高糖的处理和耐受能力，是评价糖尿病患者血糖波动情况的主要指标之一，血糖升高速率过快增加了患者微血管和大血管并发症的发生风险[2]。在GDM孕妇中，血糖波动情况也与不良妊娠结局密切相关[3]。目前有关血糖升高速率的研究较少，本研究探讨GDM孕妇OGTT中血糖的升高速率与胰岛素分泌模式、胰岛素抵抗及不良妊娠结局的相关性，为GDM孕期管理提供新思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月-2019年12月于本院产科就诊的GDM孕妇258例为研究对象，GDM诊断标准参照相关指南[4]，单胎妊娠，OGTT检测时间为妊娠24～28周。排除标准：①有妊娠期高血压、妊娠期胆汁淤积综合征等妊娠特有疾病及合并症；②严重肝、肾功能不全；③未遵本院医嘱进行管理或失访者。按照血糖升高平均速率(Vmean)的三分位数将研究对象分为低Vmean组(Vmean<0.089mmol/L/min)、中Vmean组(0.089mmol/L/min≤Vmean<0.119mmol/L/min)、高Vmean组(Vmean≥0.119mmol/L/min)。研究对象均知情同意，本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

记录各组一般资料。禁食8～12h后行OGTT和胰岛素释放试验(IRT)，检测服糖前后各时间点(0min、30min、60min、120min、180min)的胰岛素(I0、I30、I60、I120、I180)水平。检测仪器采用美国贝克曼CX9.ALX生化分析仪。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=(G0×I0)/22.5，胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)=20×I0/(G0-3.5)，早相胰岛素分泌指数(ΔI30/ΔG30)=(I30-I0)/(G30-G0)。OGTT 后Vmean=(Gmax-G0)/Tmax(Gmax为OGTT血糖峰值，Tmax为血糖达到峰值时间)。

1.3分析指标

比较各组一般资料、胰岛素分泌模式、胰岛素抵抗相关指数、血糖控制情况、妊娠结局。GDM孕妇血糖控制标准为：餐前30 min<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

低Vmean组86例、中Vmean组86例、高Vmean组86 例，3组年龄、入组孕周、孕前体质指数(BMI)及孕期增重无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般情况比较

2.2 胰岛素分泌情况

低Vmean组及中Vmean组胰岛素分泌峰值出现在服糖后120min，高Vmean组胰岛素分泌峰值出现在服糖后180min。低Vmean组、中Vmean组、高Vmean组I0及I120值逐渐升高，高Vmean组I30、I60、I180值高于低Vmean组及中Vmean组(均P<0.05)；低Vmean组与中Vmean组I30、I60、I180值无差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同Vmean组胰岛素分泌情况比较

2.3 各组胰岛素抵抗相关指标比较

低Vmean组、中Vmean组、高Vmean组HOMA-IR逐渐升高，高Vmean组HOMA-β、ΔI30/ΔG30低于低Vmean组及中Vmean组(均P<0.05)；低Vmean组与中Vmean组HOMA-β、ΔI30/ΔG30无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组胰岛素抵抗相关指标比较

2.4 Vmean与胰岛素抵抗指标相关性

相关性分析发现，HOMA-IR与 Vmean存在正相关关系(r=0.818，P<0.001)，HOMA-β及ΔI30/ΔG30无相关性(r=-0.106、-0.172，P>0.05)。

2.5 妊娠结局

血糖控制不良及不良妊娠结局总发生率高Vmean组高于低 Vmean组及中 Vmean组(P<0.05)，低 Vmean组与中 Vmean组无差异(P>0.05)。在不良妊娠结局中，羊水过多、胎儿窘迫的发生率高 Vmean组高于低 Vmean组及中 Vmean组(P<0.05)，低 Vmean组与中 Vmean组无差异(P>0.05)；3组早产、胎膜早破、新生儿窒息发生率无差异(P>0.05)。见表4。

表4 不同Vmean组妊娠结局比较[例(%)]

2.6 不良妊娠结局多因素分析

以不良妊娠为因变量，年龄、孕期BMI、血糖控制情况、孕期增重及 Vmean为协变量行logistic 回归分析。结果，年龄≥35岁、血糖控制不良、孕期增重≥15kg、Vmean≥0.119mmol/L/min是不良妊娠结局的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 不良妊娠结局多因素分析

3 讨论

临床上评价GDM严重程度的指标众多，除了某时间点的血糖值、糖化血红蛋白之外，血糖波动情况也备受关注。正常妊娠期间，孕妇血糖也会出现生理性波动，尤其是餐后血糖，但GDM孕妇的血糖波动更加明显，餐后血糖升高速度过快[5]。血糖波动是糖代谢紊乱的特征之一，血糖升高速度过快导致机体微环境发生骤变，直接影响组织细胞的功能，从而引起一系列微血管及大血管病变[6]，导致糖尿病并发症发生。有研究发现血糖波动明显的GDM孕妇羊水过多、早产及巨大儿的发生风险升高[7-8]，GDM孕妇血糖波动幅度过大，是新生儿不良妊娠结局的独立危险因素[9]。

健康人群在进食或服糖后30～45min出现胰岛素峰值，以维持血糖稳定，胰岛素峰值较低或出现较晚的糖尿病患者血糖波动幅度较明显[10]。研究发现血糖升高速率较快的糖尿病患者胰岛β细胞分泌功能较差，胰岛素峰值明显后移[11]。正常妊娠期间，为保证母胎营养需求，孕妇本身存在轻微的胰岛素抵抗，可能会出现胰岛素分泌峰值轻度后移的现象，但糖代谢紊乱的GDM孕妇胰岛素抵抗会更严重，同时存在胰岛β细胞功能缺陷[12]，这也是GDM孕妇血糖波动明显的主要机制之一。

目前，动态血糖监测系统被用来监测GDM孕妇的血糖，有助于分析血糖波动的速率及幅度[13]。但该系统需要孕妇连续监测至少24h，甚至必要时需要连续监测72h。而孕妇这一特殊群体依从性较差，基层医院动态血糖监测系统的应用率也较低。OGTT是GDM主要的筛查方式和诊断依据，根据OGTT结果计算血糖升高速率已应用于2型糖尿病[14]，本研究将该计算模式应用于GDM孕妇中，研究发现高Vmean组胰岛素峰值后移至服糖后180min，且各时间点的血清胰岛素水平也较高，胰岛素抵抗指标HOMA-IR在低Vmean组、中Vmean组、高Vmean组呈递增趋势，且Vmean值与HOMA-IR存在正相关关系，即Vmean值越高，胰岛素抵抗越明显。关于胰岛β细胞功能指标的研究发现高Vmean组HOMA-β、ΔI30/ΔG30表现为明显降低，说明血糖升高速率较快的孕妇不仅表现为胰岛素峰值延迟，胰岛细胞功能下降，还为了代偿胰岛素抵抗而出现多时间点的高胰岛素水平。但低Vmean组与中Vmean组HOMA-β、ΔI30/ΔG30无差异，这可能由于本研究病例数有限所致。此外，本研究还发现高Vmean组血糖控制不满意的发生率高于低Vmean组及中Vmean组，且不良妊娠结局的发生风险也较高，主要表现在羊水过多、胎儿窘迫方面，矫正了年龄、BMI、孕期体重等常见因素后发现高Vmean值是GDM孕妇不良妊娠结局的独立危险因素。

总之，GDM孕妇OGTT血糖升高速率可以反应胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能下降的程度，有望成为评估和预测妊娠结局的参考指标。但本研究病例数有限，且仅根据三分位数法对Vmean截点进行划分，尚需要大样本多中心的RCT研究以明确Vmean的参考值，以便临床更好应用。