上海市某区产后1年内人工流产妇女意外妊娠原因调查分析

崔 巍 张晓华 杨慧宾 周晓艳 张艳玲 李会云 金龙妹

上海市闵行区妇幼保健院(201102)

产后1年内意外妊娠指分娩后1年内因为未采取避孕措施或避孕失败导致的非意愿妊娠。产后短期内意外妊娠不仅损害育龄妇女的生殖健康，影响总体人口生育水平，还会增加妊娠并发症的发生，造成不良妊娠结局，影响母婴安全，并且影响前一胎婴儿的母乳喂养。采用有效的避孕措施是防止意外妊娠、减少产后1年内意外妊娠人工流产的重要手段。本研究调查分析产后1年内意外妊娠妇女的避孕知识和态度、意外妊娠原因，为实施产后避孕服务提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年7月-2020年6月在上海市闵行区计划生育技术服务医疗机构行人工流产的290例女性为研究对象，其意外妊娠发生在产后1年内，即此次妊娠末次月经距前次分娩时间≤365d。

1.2 方法

研究以问卷星调查方式，调查人员充分告知调查目的和内容，对象知情同意后在人工流产术前扫描二维码后自行填写问卷，问卷不涉及姓名、电话、身份证等个人信息，填写结束线上提交。

1.3 调查内容

基本情况：本人及配偶年龄、户籍、学历、职业。前次分娩及产后避孕情况：前次分娩及哺乳情况、产后月经及性生活恢复时间、产后避孕措施，此次意外妊娠原因等。产后避孕知识：避孕服务获取、避孕方法知晓。

1.4 质量控制

通过查阅国内外相关文献并听取专家意见后设计调查问卷，请相关专家对问卷内容和顺序进行修改审定。问卷根据对象不同情况设置了必答题和选答题。正式调查前进行了预调查，对容易产生歧义的问题做修改和调整。调查时由对象自行独立完成，不理解之处由专职咨询员予以解读,不给予任何引导性回答，调查结束提交后由咨询员现场确认。

1.5 统计学方法

通过SPSSl 7.0软件进行统计分析。计数资料以百分比表示,采用概率密度分布图描述产后月经、性生活恢复时间和意外妊娠时间在本研究人群中的分布。

2 结果

2.1 基本情况

290例调查对象年龄(28.2±4.8)岁(17～43岁)，非上海市户籍占73.8%，高中及以下学历占65.9%，超过50%女性无正式工作。配偶年龄(29.9±5.2)岁(20～55岁)，高中及以下文化程度占62.8%。见表1。

表1 研究对象及配偶基本情况[例(%)]

2.2 既往分娩情况和再生育意愿

47.9%(139/290)有过人工流产史，3例有4次人工流产史。46.9%(136/290)有≥2次分娩史，在上海地区医院分娩占63.1%(180/290)。105例有2年后再生育计划。见表2。

表2 290名妇女对象既往分娩及再生育意愿情况

2.3 产后月经恢复、性生活恢复及意外妊娠时间

调查对象月经恢复时间[M(P25,P75]为产后3.0(2.0，4.0)个月，分布情况见图1。最早的产后1个月月经恢复，12例产后月经尚未恢复就发生意外妊娠。

图1 产后月经恢复时间概率密度分布图

性生活恢复的时间[M(P25,P75]为产后3.0(2.0，3.0)个月，分布情况见图2。产后2～3个月恢复性生活占64.8%，最早的产后1个月内就有性生活。17.9%(52/290)性生活恢复早于月经恢复。

图2 产后首次性生活恢复时间概率密度分布图

12例未转经的意外妊娠根据B超提示的孕周推断妊娠时间。 意外妊娠时间(末次月经距前次分娩间隔)[M(P25,P75]为产后8.0(6.0,9.5)个月，分布情况见图3。最早的1例为产后2个月。

图3 产后意外妊娠时间概率密度分布图

2.4 产后避孕措施落实情况

调查者中79.3%(230/290)产后不避孕或不是每次避孕，其中17.6%(51/290)产后不避孕；61.7%(179/290)产后有避孕，但不是每次性生活都避孕。不避孕或不是每次避孕的原因以自认为产后哺乳期、产后月经未恢复、产后性生活频率低不会妊娠为主，占76.1%(175/230)，见表3。另有10例不知道产后该使用哪种避孕方法。

表3 230例产后不避孕或不是每次避孕的原因分析

60例(20.7%)产后每次性生活都避孕，但是96.7%(58/60)采用的是避孕套、体外射精、安全期等非高效避孕方法，几种方法单独或交替使用。采用高效避孕方法的只有2例，1例放置宫内节育器(IUD)，1例口服短效避孕药。

2.5 产后意外妊娠原因

53.8%(156/290)不避孕，46.2%(134/290)避孕失败。避孕失败方法中避孕套占35.8%(48/134)、体外射精占32.8%(44/134)、安全期占17.9%(24/134)、紧急避孕药占11.2%(15/134)、外用避孕药占0.8%(1/134)、口服短效避孕药占0.8%(1/134，失败的原因是漏服)、IUD占0.8%(1/134，原因是IUD下移，产后4个月放置，产后8个月意外妊娠)。

2.6 产后哺乳期避孕方法选择

关于产后避孕方法(多选题)，11.7%回答不知道；选择高效避孕方法IUD、皮下埋植剂、口服短效避孕药、女性绝育术、男性绝育术分别占54.5%、5.9%、24.1%、13.1%、10.7%；选择非高效避孕方法避孕套、体外射精、安全期、紧急避孕药、外用避孕药分别占79.3%、22.8%、19.0%、17.2%、4.5%。关于哺乳闭经避孕方法，53.5%(155/290)回答不知道，38.3%(111/290)回答正确；8.3%(24/290)回答错误。

2.7 孕产期获取产后避孕知识情况

孕产期未获得过产后避孕的宣教和指导占29.0%(84/290)；得到过医务人员提供的产后避孕宣教占71.0%(206/290)，但普遍认为形式和内容简单。医务人员只提及产后要避孕，没有推荐避孕方法占27.7%(57/206)；医务人员有推荐产后避孕方法占72.3%(149/206)，主要是非高效避孕方法避孕套(38.4%)，其次是高效避孕方法IUD(15.5%)，其他高效避孕方法如皮下埋植剂(1.9%)、口服短效避孕药(7.8%)、绝育术(3.9%)、避孕针(0.5%)推荐甚少。

3 讨论

3.1 产后意外妊娠人工流产现状堪忧

产后第1年是妇女发生非意愿妊娠和人工流产的高峰时期，国内多地调查数据显示，该人群发生非意愿妊娠率高达10%左右[1-3]。产后第1年至少70%的妊娠是非意愿的[4]。2013年对全国30个省 296家医院的调查显示，产后1年内人工流产妇女未采取任何避孕的竟然高达56.1%[5]。本调查产后1年内人工流产妇女意外妊娠原因53.8%为未避孕，与2013年的调查结果基本接近；意外妊娠中避孕方法失败主要是避孕套、体外射精、安全期等。我国产后1年内人工流产形势不容乐观，严重危害育龄妇女生殖健康和生育能力。

3.2 妇女产后避孕知识缺乏

本研究调查对象及其配偶整体文化程度不高，以非上海市户籍和无稳定职业者居多，接近50%妇女有过人工流产，3例有4次人工流产史。调查结果显示，79.3%女性产后不避孕或不严格避孕，存在避孕认知误区，错误的认为产后哺乳期、产后月经未恢复、产后性生活少等不会妊娠。事实上产后月经恢复与排卵恢复并非同步，大约60%的产后女性排卵先于产后第一次月经复潮[6-7]。产后性生活没有避孕或者没有采取有效避孕措施，就有可能发生意外妊娠，本研究17.9%的调查者产后性生活恢复早于月经恢复，12例产后未转经而发生意外妊娠，最早1例产后2个月意外妊娠。调查者产后母乳喂养的仅为33.1%，而对于产后哺乳闭经避孕是有严格条件的，必须同时满足产后6个月内、月经没有恢复、纯母乳喂养并达到一定喂养次数3个条件，才符合哺乳闭经避孕法。调查结果仅38.3%的妇女正确回答哺乳闭经避孕法，53.5%回答不知道。调查对象即使避孕，96.7%也是采用的是避孕套、体外射精、安全期等非高效方法。在我国，研究发现约1/3的妇女产后首选的避孕方法是避孕套，另有1/3选择安全期避孕和(或)体外排精[8]。避孕套避孕效果受使用者因素影响较大，在一般人群中其避孕效果仅约85%左右。大数据分析表明，避孕套使用比例的上升与人工流产水平的上升关系密切[9]。由此可见，导致产后1年内意外妊娠的主要原因是对象产后避孕意识薄弱，避孕知识缺乏、存在产后避孕认知误区，产后不避孕或未及时采取高效的避孕方法。

3.3 产后避孕保健服务未能满足对象需求

本调查结果显示，调查者46.9%有≥2次分娩史，63.1%前次分娩在上海医院，37.2%有再生育计划。但是29.0%孕产期没有接受过任何产后避孕保健服务。71.0%获得过产后避孕指导，但普遍认为形式和内容简单，不能就产妇具体情况和避孕节育需求给出充分、适宜的咨询指导与知情选择，即使有推荐的避孕方法，也主要是避孕套。李晶等[10]调查结果显示，>70%的产后妇女在产前、分娩后、出院前或产后返诊时却未能获得避孕节育咨询指导或服务。2018年闵行区开展了产后访视人员避孕节育知识与技能的调查，结果显示产后访视人员避孕知识总体掌握水平较低，针对产妇推荐的避孕方法主要是避孕套[11]。在我国，大多数产后妇女未能获得满意的产后避孕服务。因此，有必要通过规范化培训提高妇女保健人员产后避孕服务能力，提高产后避孕服务的内涵质量，以改善产后妇女的避孕认知，减少产后非意愿妊娠。

3.4 新生育政策下开展产后避孕保健服务的必要性

随着国家生育政策的调整，实施“二孩”“三孩”政策，以保障妇女生殖健康和母婴健康为目标的计划生育政策框架正逐步取代以人口数量控制为中心的传统计划生育政策。产后短期内人工流产严重危害育龄妇女生殖健康和生育能力，故产后避孕与女性生育力保护是近年来所关注的热点和焦点问题。产后避孕节育服务是指为避免产后1年内非意愿妊娠和生育间隔过短，为夫妇提供的避孕节育指导和服务[12]。落实产后避孕对促进产后女性身心康复、维持合理生育间隔、促进儿童早期发展、维护家庭和社会稳定具有重要意义。建立贯穿围产期的产后避孕保健服务，是普及计划生育、尽早个体化落实高效长效避孕措施、预防意外妊娠的关键，对于有更长期避孕需求的妇女来说，此时也是寻求避孕方式的最佳时机。