0.1%罗哌卡因复合纳布啡用于硬膜外分娩镇痛效果

郗 鸣 杨 莹

苏州京东方医院(215200)

硬膜外镇痛是分娩镇痛的有效手段。罗哌卡因是酰胺类局麻药，低浓度用药对产妇和新生儿均无明显影响，是安全有效的分娩镇痛药物。为提高镇痛效果和减少局麻药物用量，既往多采用罗哌卡因与阿片类激动剂配伍用药。但阿片类激动剂存在新生儿1min Apgar评分降低、心动过缓发生率增高的风险，还可能引起恶心呕吐等副作用[1]。还有研究发现，芬太尼可导致新生猪小脑颗粒细胞层内细胞凋亡[2]。因此，在硬膜外分娩镇痛中使用阿片类激动剂应保持谨慎。纳布啡是阿片受体激动-拮抗剂，激动κ受体，对内脏痛有较好的抑制作用。有研究证实静脉自控镇痛途径下，纳布啡对分娩痛的抑制作用优于哌替啶[3]。目前关于纳布啡在硬膜外分娩镇痛中的应用效果相关研究较少。本文对0.1%罗哌卡因复合纳布啡用于硬膜外分娩镇痛的效果进行研究，以期为临床麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月-2020年5月在本院分娩的300例足月单胎初产妇，采用类随机分组方法，对产妇编号后以交替方式分为观察组和对照组。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；无阴道分娩禁忌；凝血指标正常；无椎管麻醉禁忌证；签署知情同意书。排除标准：合并产科并发症；合并精神疾病；药物过敏；依从性差；长期使用镇痛药物；中转剖宫产；单侧阻滞；导管滑脱；意外穿破硬脊膜；临床数据不全。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

待规律宫缩开始且产妇要求镇痛后，在L2～L3间隙实施硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端留置4cm硬膜外导管，并注入3 ml 1.5%利多卡因(含1:20万U肾上腺素)，观察5 min内有无全脊麻反应出现。确认无全脊麻反应后，根据产妇分组情况配置镇痛药物，按照产妇疼痛程度分配负荷量，对照组采用0.1%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，10ml:100mg/支)复合0.5μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1ml:50ug:10/支)镇痛，首次给予10 ml混合液；观察组采用0.1%罗哌卡因(同上)复合0.2mg/ml纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，2ml:20mg)镇痛，同样首量为10 ml混合液。两组均接电子镇痛泵，配方同首量，背景剂量为5～6 ml/h，自控量5～8 ml/次，锁定时间15min。严密观察产妇心电、血氧、胎心及血压等生命体征。

1.3 观察指标

①镇痛效果：在镇痛前(T0)、镇痛后15 min(T1)、镇痛后30 min(T2)、宫口开全(T3)时刻采用视觉模拟评分(VAS)评估产妇疼痛程度,10分最痛，7～9分为痛至无法入睡，4～6分为疼痛影响睡眠，1～3分为轻度疼痛，0分为不痛。②新生儿状况：娩出后1 min采用Apgar评分、产后24 h采用新生儿神经行为评分(NABA)评估新生儿状态;胎儿娩出后，即刻取3 ml脐动脉血测定PH值和乳酸值。③不良反应：记录恶心呕吐、尿潴留、瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 产妇一般情况

观察组150例，年龄(26.4±3.7)岁(19～36岁)，身高(162.2±5.0)cm，体重(70.3±9.3)kg，孕周(39.7±0.9)周；第一产程(661.4±291.3)min，第二产程(78.6±43.5)min；对照组150例，年龄(26.5±3.8)岁(21～37岁)，身高(162.4±5.2)cm，体重(70.3±9.4)kg，孕周(39.7±0.8)周；第一产程(653.8±297.4)min，第二产程(79.9±41.3)min。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组产妇镇痛效果比较

观察组与对照组分别有23例和19例产妇因符合退出标准退出研究。T0时两组产妇VAS评分较高，用药后两组评分均降低(P<0.05)；T0～T3时两组产妇VAS评分无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇各时点镇痛效果比较(分，

2.3 两组新生儿指标比较

两组新生儿1min Apgar评分、24h NABA评分、娩出后即刻脐动脉血PH值及乳酸水平比较均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿指标比较

2.4 不良反应发生率比较

除恶心呕吐外，观察组尿潴留、瘙痒、不良反应总发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生比较[例(%)]

3 讨论

目前国内无痛分娩普及率为10%，而在欧美等发达国家高达80%[4]。硬膜外镇痛是分娩镇痛的有效手段，国内指南推荐0.1%罗哌卡因与0.5 μg/ml舒芬太尼配伍用药[5]。与常用的布比卡因相比，罗哌卡因还具有时效长、毒性低等特点，在分娩镇痛中更为适用。罗哌卡因对痛觉的阻断作用较强，对运动的阻断作用较弱。研究发现，小剂量罗哌卡因有明显的运动神经阻滞分离，浓度降至0.1%才能有效预防运动神经阻滞[6]；但罗哌卡因单独用药需要较大剂量方可达到理想麻醉效果，因此需要配伍用药。镇痛药物和局麻药物配伍使用，既可降低运动阻滞发生率，也有利于延长作用时间[7]。舒芬太尼是阿片类镇痛药，镇痛效果显著，但可激动μ2受体引起瘙痒及恶心呕吐等症状。因此当前相关指南推荐的配伍用药是比较合理的麻醉方案，0.1%罗哌卡因可预防运动神经阻滞，0.5 μg/ml是舒芬太尼皮肤瘙痒发生率与硬膜外镇痛效果的最佳平衡浓度[8]。

纳布啡是阿片受体激动-拮抗剂。研究发现，纳布啡镇痛作用近似于吗啡但不良反应发生率较少[9]。k受体激动剂的作用位点集中在脑和脊髓水平，较少引起尿潴留及瘙痒等不良反应，且呼吸抑制和成瘾性较弱。宫缩痛是宫颈扩张和宫缩引起的内脏痛，k受体激动剂和μ受体激动剂对此类分娩痛均有抑制作用。但μ受体激动剂的镇痛作用受雌激素影响，因此理论上k受体对上述分娩痛有更显著的镇痛效果[10]。本次研究中，观察组采用0.1%罗哌卡因复合0.2mg/ml纳布啡镇痛，用药后产妇VAS评分显著降低，T0～T3时两组产妇VAS评分未见差异，表明此种药物配伍镇痛效果与有关指南推荐的0.1%罗哌卡因与0.5 μg/ml舒芬太尼配伍相近。本次研究中，观察组瘙痒发生率低于对照组，这得益于对μ受体的部分抑制作用，纳布啡用药使瘙痒发生率降低。还有研究发现，纳布啡低剂量用药对阿片类药物的瘙痒还有一定治疗作用[11]。此外，本研究中两组产妇均有尿潴留发生。镇痛作用下，产妇排尿冲动减少易引起尿潴留[12]。而观察组尿潴留发生率低于对照组，可能与纳布啡和舒芬太尼作用的受体不同有关。而尿潴留可能导致胎儿延迟下降、尿路感染等并发症，因此应给予高度关注[13]。

Apgar评分是评估新生儿缺氧窒息程度的重要工具。但近年来有学者认为Apgar评分特异性差，应结合新生儿脐动脉乳酸水平和血气指标综合判断窒息程度[14]。本次研究发现两组新生儿1 min Apgar评分、娩出后即刻脐动脉血PH值及乳酸水平相近，均处于正常范围。客观证实了两种配伍方案均对新生儿影响较小。NABA是评估药物影响的筛选试验，对轻微或延迟性影响均有较高敏感性[15]。本研究两组新生儿24 NABA评分相近且处于正常水平，再次证实了两种配伍用药对新生儿的安全性。

综上所述，0.1%罗哌卡因复合纳布啡镇痛效果与复合舒芬太尼相近，但安全性更优，是硬膜外分娩镇痛的有效方案。但本次研究仅将ASAⅠ～Ⅱ级足月初产妇纳入研究，存在选择偏倚，其他特征人群的应用效果有待继续研究；其次，对产妇和新生儿长期预后的影响没有追踪随访，有待进一步研究。