超微血流成像和超声造影对高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的指导作用

高明霞 林 川 刘学彬

四川省南充市中心医院 (637000)

子宫肌瘤是生殖系统常见良性肿瘤，随着病情恶化可造成相关性不孕和慢性贫血[1]。高强度聚焦超声(HIFU)是近年来在国内兴起的无创疗法，使用高能聚焦点使得肿瘤组织逐点凝固、坏死，实现“切除”目的，但随着相关研究增多，有学者发现[2]HIFU对较大血管和治疗时间过长病灶破坏性有限；再加上超声波在传播过程中极易发生能量衰减，减少靶区能量，导致治疗效率降低。寻找一种适当的增效和评估方法成为研究热点。超微血流成像技术(MVI)是新型低速微小血管技术，无需造影剂即可对病灶成像，检测出更多病变组织，提高准确率[3]；超声造影可反映肿瘤组织坏死程度，显示肿瘤坏死灶血供情况，为消融组织范围、预后判定提供科学影像依据[4]。但目前关于MVI与超声造影临床指标价值比较报道较少，尚未给出标准。本文就此展开研究，对比分析MVI与超声造影在指导高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤中的临床价值。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾性分析2020年6月-2021年3月本院诊治的子宫肌瘤患者114例临床资料，符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查。纳入标准：①符合关于子宫肌瘤临床诊断标准共识[5]，存在白带增多、疼痛、腹部包块压迫、子宫出血等症状；②明确肌瘤血流情况以及数量、部位、邻近组织受累情况；③各项资料齐全。排除标准：①存在凝血功能异常、肝肾功能不全；②生殖道感染、盆腔感染；③无安全有效声通道；④存在结缔组织病；⑤主观无法耐受手术。

1.2 治疗方法

高强度聚焦超声治疗：海扶刀聚焦超声肿瘤治疗系统JC200D1(重庆海扶技术有限公司)，频率1.0MHZ，焦域1～2mm，声功率300～400W/cm2。由同一名医师治疗。术前常规准备，治疗时镇静镇痛，利用声窗定位球构建出安全声通道，机载超声辨认出靶区病灶范围并做出治疗计划，在病灶内采用定点辐照与布点相结合的方式投放能量消融病灶，病灶团块饱满或整体灰度满意后停止辐照；术后即时使用超声造影评估消融率，消融率≥70%判定治疗有效；结束治疗，术后嘱患者俯卧位、禁食禁饮2h。①MVI引导(MVI组)：选择凸阵探头，配备GE e20型号，选择超微血管成像模式。患者取平卧位暴露腹部，扫查靶病灶后，调整增益和深度，记录病灶情况。按照Adler分级标准划分4级：3级，肿瘤周边血管有树枝状多个分支伸入肌瘤内部，周边血管呈网状包绕整个肌瘤，可见>4条血管，血流丰富；2级，肌瘤内可见1条清晰血管，可见3～4个短棒状血流信号或长度超过病灶半径，中等量血流信号；1级，可见1～3个短棒状血流，少量血流信号；0级，肌瘤内无血流信号。治疗后即刻采用超微血流成像评估，以未见彩色血流信号及回声增强作为判定肿瘤坏死指标，一旦发现残留病灶(肿瘤内仍有显示彩色血流信号区域)再次治疗。②超声造影(造影组)：彩色多普勒超声诊断仪选择GE公司生产(Logiq-e20型号)，除了记录超微血流相关资料外，还需进行造影检查，选择意大利BRACCO公司生产的声诺维造影剂融于生理盐水中，配成混悬液经肘静脉注射2ml，氯化钠注射液冲洗，实时观察血流灌注和肌瘤范围。肿瘤坏死判定，肿瘤超声造影无增强；残留病灶，病灶内仍存在高增强的强化区域，对于残留病灶者需再次进行治疗。嘱患者术后1、3、6个月门诊复查。

1.3 观察指标

①子宫体积、子宫肌瘤体积；②消融率、体积缩小率；③血供变化Adler分级；④治疗效果[6]：肿瘤缩小≥70%显效，<70%肿瘤缩小>50%有效，肿瘤无变化甚至增大无效，有效率=(显效+有效)/总例数×100%；⑤治疗期间并发症，包括皮肤红肿、腰酸困、腹痛、腹胀。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况

根据术中不同技术分组。两组各项基本资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 术后子宫及肌瘤体积变化

事后两两比较，术后两组子宫及肌瘤体积均较治疗前缩小，但MVI组术后3、6时体积小于造影组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后子宫及肌瘤体积比较

2.3 术后肌瘤消融率、体积缩小率

MVI组治疗后6个月消融率(85.4±4.3)%、体积缩小率(54.0±3.8)%均高于造影组(71.2±3.7)%、(45.9±2.5)%(t=19.102、41.488，P<0.05)。

2.4 术后肌瘤血供变化

术前肌瘤Adler分级两组无差异性(P>0.05)，术后6个月观察组0级率高于造影组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后肌瘤血供Adler分级比较[例(%)]

2.5 治疗有效率

术后1、3、6个月时两组治疗有效率存在差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间治疗有效率比较[例(%)]

2.6 治疗并发症

两组治疗期间均未发生严重并发症，MVI组出现局部皮肤硬结、红肿1例，腹痛1例，总计并发症5.2%(2/58)；造影组发生腹痛、腹胀1例，发生腰酸困1例，照射局部皮肤红肿2例，总计并发症7.1%(4/56)。出现并发症者经过相应干预后已好转。两组总并发症比较无差异(χ2=0.192，P=0.661)。

3 讨论

子宫肌瘤属于女性多发病，早期治疗多为有创性，不易于患者接受。HIFU属于微创技术，能够将超声聚焦后，形成一个极高能量焦点，并作用于人体靶组织，促使靶组织产生空化效应和瞬态高温，导致肿瘤体积缩小、组织凝固坏死，达到非侵入性灭活组织目的[7-8]。虽然HIFU既保留了子宫，又具有安全、可靠疗效，但成功关键是取决于病灶是否完全坏死，因此在治疗时需合理选择影像技术，从而为治疗方案拟定、是否追加治疗、预后评估等多个环节提供依据[9]。MVI技术属于改进型多普勒超声技术，能够运用自适应算法，移除血流外溢和组织运动杂乱信号，清晰显示血管内低速血流，更敏感检测出肿块内微血管血流[10]，但此项技术对形态不规则和边界不清楚的肌瘤往往不太准确，运用于治疗方案指导中，容易出现误判，影响整体疗效[11]。而超声造影更易于鉴别肌瘤和正常肌层，对后期补充治疗时的边界定位给予了较大帮助。

有研究表明[12]，HIFU的空化效应能够促使肌瘤周边和内部血栓腔栓塞，在血管内形成血栓，导致微血管血流灌注变化，对此需注重术后肌瘤微血管灌注变化情况。本次结果中，观察治疗后6个月Adler分级0级率均提高，说明通过判定血流信号，了解病灶消退情况可提升消融效果。子宫肌瘤假包膜上具有丰富血管，中心血供来源于外周血管网分支，内部相对缺乏血供，经MVI技术虽能够显示大血管内流速较高的血流信号，但对于肌瘤周边包膜环状血流显像不明显，加之对深部组织血流敏感低，显示远场的肌瘤血供欠佳，难以发现微血管的低速血流灌注情况，使得观察血供变化受到限制[13]。而超声造影能够利用造影剂微泡在声场作用下产生非线性效应，显示增强类型，提高检出血流信噪比，与传统彩超比较，显像信息更加明确、丰富，利于实时动态观察肌瘤微血管灌注情况[14]。此外，还有学者发现[15]，及时发现残留病灶是补充消融重要环节。而本结果显示，MVI组子宫体积、肌瘤体积相较于造影组更小，有效率更高，说明在超声造影引导下能够显示消融后残留组织和无灌注区域，便于对肌瘤内残留病灶再次进行消融，即避免了重复治疗已经消融坏死区域，又可最大程度消融参与肌瘤，促使效率提高。而达到此项疗效的关键在于：超声造影能够敏感观察到肌瘤治疗前后血流变化，对病灶局部仍有血流灌注的活性区域及时给予补充治疗，从而获取更确切疗效，与MVI技术相比，实时超声造影还能够进行多角度、多平面连续扫查，准确判断肿块坏死范围，及时发现残余病灶，从而提高治疗有效率[16-17]。

综上所述，MVI技术、超声造影均能够清晰显示子宫肌瘤内微血管情况，精准定位病灶区域、大小；而超声造影用于指导HIFU治疗子宫肌瘤疗效评估效果更佳。