孕前体质指数及孕期增重对妊娠期糖尿病的影响及其交互作用

高 稚 杨兴华

1.首都医科大学公共卫生学院 临床流行病学北京市重点实验室(北京，100069)；2.首都医科大学宣武医院

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代谢正常、孕期出现的糖代谢异常[1]。我国GDM发生率达17.5%～18.9%，超出世界平均水平[2]。GDM与孕妇及新生儿不良结局相关，如妊娠期高血压、产后出血、胎膜早破、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫、巨大儿等[3]。目前研究普遍认为GDM的众多高危因素包括孕前超重、肥胖等，但孕期增重(GWG)对GDM的影响尚未形成一致结论，同时缺乏孕前体重指数(BMI)及孕期增重对GDM交互作用的分析。本研究通过分析近4年妇产科分娩产妇数据，探讨孕前BMI及孕期增重对GDM的影响，旨在为女性孕前及孕中体重管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集首都医科大学宣武医院2017年4月-2021年3月收治并分娩的产妇电子病历资料。纳入标准：①均为单胎、活产；②孕周满28周；③产妇年龄20～45岁；④临床资料完整。排除标准：①既往有高血压病史、糖尿病史、冠心病史、肝病史、肾病史；②既往有家族遗传病史；既往有传染病接触史；③既往有吸烟史、饮酒史。最终4524例产妇纳入本次研究。

1.2 数据采集与质量控制

本研究数据来自于医院电子病历系统，收集了产妇年龄、身高、孕前体重、入院体重、孕周、医疗付款方式、出院诊断、妊娠史、分娩史、既往病史、家族病史、传染病接触史、吸烟饮酒史等数据。该病历数据经妇产科、病案室、医务处三级质控，真实可靠。

1.3 分组及诊断标准

1.3.1孕前BMI分组BMI=体重(kg)/平方身髙(m2)。体重偏低：BMI<18.5 kg/m2，体重标准：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖：BMI≥28.0 kg/m2[4]。计算孕前BMI，将产妇按上述标准分为体重偏低、体重标准、超重、肥胖共4个组。

1.3.2孕期增重分组孕期增重为分娩前体重减去孕前体重。孕前不同BMI的产妇，相应的孕期增重适宜范围有所不同。其中孕前BMI体重偏低增重适宜值为 12.5～18.0 kg，孕前BMI体重标准增重适宜值为11.5～16.0 kg，孕前BMI超重 增重适宜值为7.0～11.5 kg，孕前BMI肥胖增重适宜值为5.0～9.0 kg[5-6]。通过计算产妇入院时体重与孕前体重差值，结合孕前BMI分组，在孕前体重偏低、体重标准、超重、肥胖4个组中，进一步将每组中的产妇按上述标准分为增重不足、增重适宜和增重过多共3个亚组。

1.3.3诊断标准禁食8h，75g糖耐量试验，空腹血糖≥5.1 mmol/L、1h≥10 mmol/L、2h≥8.5mmol/L，其中任意一项高于正常即可以诊断GDM[1]。

1.4 统计分析

2.结果

2.1 一般情况

所纳入的4524例产妇，孕前BMI(22.5±3.8)kg/m2，其中体重偏低占10.1%、体重正常占61.6%、超重占19.8%、肥胖占8.4%。孕期增重(14.3±5.6)kg，其中增重不足904例(20.0%)、增重适宜1836例(40.6%)、增重过多1784例(39.4%)。1146例(23.5%)产妇发生GDM，年龄(31.6±4.0)岁，孕周(38.6±1.4)周，住院天数(4.2±1.7)d,住院次数(1.5±0.8)次；医疗付费方式中城镇职工基本医疗保险215例(4.8%)，生育保险3477例(76.9%)，其他832例(18.3%)。孕前不同BMI组GDM发生率、年龄、孕期增重、孕周、住院天数、住院次数等有差异(P<0.05)。见表1。

表1 研究对象基本情况(n=4524)

2.2 发生GDM单因素分析

发生GDM妇女与未发生GDM妇女比较年龄、产次、孕周、孕前BMI、孕期增重、不良孕产史、分娩方式、新生儿体重、瘢痕子宫、胎盘粘连、妊娠期高血压等有差异(P<0.05)；早产、体外受精、医疗付款方式、前置胎盘、多囊卵巢综合征、羊水过少、妊娠期贫血、妊娠合并甲状腺机能减退等无差异(P>0.05)。见表2。

表2 影响GDM的单因素分析

2.3 孕前BMI及孕期增重对GDM影响

在控制年龄、产次、孕周、不良孕产史、分娩方式、新生儿体重、瘢痕子宫、胎盘粘连、妊娠期高血压等混杂因素后，以孕前BMI体重标准、孕期增重适宜为参照组，多因素logistic回归分析显示，孕前体重偏低及孕期增重过多是发生GDM的保护因素；孕前超重、孕前肥胖及孕期增重不足是发生GDM的危险因素。见表3。

表3 影响GDM的logistic回归分析

2.4 孕前不同BMI组别孕期增重与GDM的关系

在控制年龄、产次、孕周、不良孕产史、分娩方式、新生儿体重、瘢痕子宫、胎盘粘连、妊娠期高血压等混杂因素后，分析孕前不同BMI组别孕期增重与GDM关系，以各组孕期增重适宜为参考，多因素logistic回归分析显示，孕前体重标准-增重不足是GDM的危险因素(OR=1.95,95%CI 1.55～2.45)，孕前超重-增重过多是GDM的保护因素(OR=0.54,95%CI 0.38～0.77)。见表4。

表4 不同孕前BMI组别孕期增重与GDM的多因素logistic回归分析

2.5 孕前BMI及孕期增重与GDM的交互作用

在控制年龄、产次、孕周、不良孕产史、分娩方式、新生儿体重、早产、瘢痕子宫、胎盘粘连、妊娠期高血压等混杂因素后，用相乘模型分析可得，对于GDM孕前体重偏低与孕期增重过多之间无交互作用，孕前超重/肥胖与孕期增重不足之间无交互作用。利用相加模型分析可得，孕前BMI偏低与孕期增重过多之间无交互作用，孕前超重/肥胖和孕期增重不足之间无交互作用。见表5。

表5 不同孕前BMI及孕期增重对GDM影响的交互作用

3 讨论

本次研究人群的GDM发生率为25.3%，高于苏日娜等[9]2016年北京地区15家医院的研究结果的19.7%。推测可能因苏日娜等的的研究中包含>50%的二级医院，导致实际接受产前检查及分娩的GDM产妇数量，可较本院(三甲医院)低。

2009年，Yang等[10]对我国18个城市的研究证实，孕前超重/肥胖是GDM发病的一个高危因素。与之结论相同，本研究显示孕前超重、肥胖是GDM的危险因素，孕前体重不足是GDM的保护因素。原因可能是高BMI者体内脂肪含量较多，易发生胰岛素抵抗及糖代谢异常，进而引发GDM发生[11]。孕前BMI作为可控因素，提示备孕期BMI偏高妇女应均衡膳食，加强运动，避免营养过剩，以降低体质量，尽可能达到体重标准水平。同时建议妇幼保健机构及医院妇产科室进行备孕期妇女孕前BMI合理范围值的科普及宣传，对孕前BMI超重及肥胖的妇女，进行饮食习惯及生活方式的科学引导，以帮助其减少GDM的发生。目前关于孕期增重与GDM之间的关系，既往研究尚未形成一致结论。Chen等[12]关于台湾地区19 052名产妇的研究，未发现孕期增重与GDM间存在关联，梁一等[13]关于西南地区18 939例产妇的研究显示，孕期增重过多可增加GDM发生率，邢萌萌等[14]关于深圳市龙岗区95 849名产妇的研究则显示，孕期增重不足GDM发生率增加。本研究显示，孕期增重不足GDM发生率增加，孕期增重过多GDM发生率降低。通过对孕前BMI分组，进一步分析孕前不同BMI组别孕期增重与GDM的关系，发现“孕前体重标准且孕期增重不足”是GDM的危险因素，“孕前超重且孕期增重过多”是GDM的保护因素。既往有研究显示，增重不足可引发胎儿生长发育受限，产妇发生代谢性疾病风险上升[15-16]。推测孕期增重不足的产妇GDM发生率升高。医疗机构在产妇孕期的产检及宣教中，应注重孕期增重适宜值的科普，制订孕期不同阶段体重管理参考手册，对于未达标产妇及时了解其生活习惯及饮食健康，分析造成孕期增重不足原因，有针对性的进行干预，包括营养膳食管理、运动频率及强度调整、日常行为规范等，以维持其孕期增重水平达到适宜标准。另外，考虑到GDM的筛查和诊断时间为孕24～28周，对于患有GDM的孕前超重/肥胖产妇，因其饮食习惯、生活方式、生理代谢水平等，易发生孕期增重过多情况，医务人员对此类高危产妇的干预程度应更高，以降低孕期增重过多的发生。推测由此可能出现本文中孕期增重过多为GDM保护因素的结果。

目前开展的孕前BMI及孕期增重对GDM交互作用的研究量较少，本文利用相乘模型、相加模型加以分析，结果均未发现二者对于GDM的发生存在交互作用，提示在统计学上，二者为GDM的独立影响因素，应同时干预这两个因素以降低GDM发生。而在生物学交互作用上，孕前BMI及孕期增重与GDM的关系，还值得进一步探讨。

本研究中所使用的孕前BMI分组依据为我国2013年中国卫生健康委员会发布的成人体重判定标准，我国目前未颁布孕期增重适宜值的相关标准，因此孕期增重的分组依据参考国际上较为通用的美国医学研究所(IOM)推荐的适宜值。尽管有研究证实，该标准在一定程度上适用于我国妇女[17]，但IOM的孕期增重标准对应的孕前BMI分组为针对欧美人群设定，超重和肥胖的临界值均高于我国的BMI标准，由此可能造成本研究中对于孕前超重和肥胖人群的孕期增重值判定不够准确。后续研究可结合IOM孕期增重标准及相适配的BMI分组展开。

GDM是多种因素共同作用的结果。既往研究中显示多囊卵巢综合征、人工授精等可影响GDM发生[18-19]，本文未得出同样结论，考虑到所收集的数据中二者的发生例数较少，同时该区域内存在多家全国妇产科领先的医疗机构，猜测可能与上述特殊产妇建档及分娩医院的选择偏好有关，建议进一步开展更多地区、更大样本量的相关研究。

本研究收集近4年产妇数据，排除既往病史、家族史、吸烟饮酒史等因素，同时将年龄、孕周、产次、既往妊娠史、分娩方式、妊娠合并症等混杂因素进行调整，样本量较大，指标较全面，数据结果可靠。本研究尚存在几点不足，一为孕前体重为产妇入院后填写，可能存在回忆偏倚；二为仅收集产妇临近分娩时体重，未收集到孕期不同阶段体重；三为数据来源局限于单一医院，而非区域性数据。后续研究可结合孕期不同阶段增重进一步分析，并扩大到多地区不同级别医院和妇幼保健机构。

(志谢:本文数据收集过程中得到首都医科大学宣武医院妇产科医护人员的帮助，在此表示感谢)