不同直径明胶海绵行子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠效果及对卵巢功能影响

孟 琦 陶 巍 王维奇 刘晓宇 朱文慧

江苏省徐州市中心医院(221009)

子宫瘢痕妊娠(CSP)为剖宫产后孕期常见并发症，极易引起子宫破裂、阴道大出血等并发症。目前临床采用子宫动脉栓塞术或甲氨蝶呤治疗CSP，但单独应用甲氨蝶呤并不能达到理想效果，动脉栓塞术有引起大出血风险。有学者建议在甲氨蝶呤治疗基础上采用明胶海绵行子宫动脉栓塞术，但其效果报道较少，且对不同直径的明胶海绵选择存在一定争议。本研究探讨不同直径明胶海绵行子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗CSP的效果及卵巢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年2月-2020年5月本院收治的CSP患者100例为研究对象，按照应用的明胶海绵直径不同分为3组。CSP诊断标准[1]。纳入标准：①有剖宫产史，符合CSP的超声诊断标准；②术后病理检查见胎盘绒毛及蜕膜组织；③对本次治疗药物无过敏史。排除标准：①患有严重认知功能障碍；②患有滋养细胞疾病；③合并严重心肝肾等脏器功能障碍。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

纳入对象均予以子宫动脉栓塞术治疗。先经阴道超声了解囊胚情况，具体操作：患者取仰卧位，消毒、铺巾后行采用2%利多卡因行局部麻醉，再使用Seldinger技术，经右股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，送入4F-CobraⅡ导管后，再将其导管分别置入双侧髂内动脉造影，以此了解子宫动脉走向、开口、分支血管参与供血情况等，若见双侧子宫动脉血流加快、动脉管增粗，子宫区存在紊乱血管团，实质期宫体增大等情况，则从双侧子宫动脉将稀释后的50ml甲氨蝶呤(山西普德药业有限公司，国药准字H20066518)灌入。其次根据分组不同，经4F-CobraⅡ导管将不同直径的明胶海绵(金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂)注入，A组予以直径1mm的明胶海绵条，B组予以予直径500um～700um的明胶海绵颗粒、C组予以直径1000um～1400um的明胶海绵颗粒，直至子宫动脉血流停滞，再经造影确定治疗效果，若效果良好结束手术，拔出动脉鞘、导管，并对右侧股动脉加压包扎，在彩色引导下行清宫术。

1.3 观察指标

观察并比较3组清宫术总出血量、介入手术费用、β-HCC恢复时间。检测3组治疗前后血清人绒毛膜促性腺激素β(β-hCG)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)水平。比较3组不良反应情况，包括腹痛、恶心/呕吐、腹泻、发热等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

各组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般情况比较

2.2 清宫术总出血量、介入手术费用、β-HCC恢复时间比较

A组清宫术总出血量、β-HCC恢复时间与B组、C组比较无差异(P>0.05)；A组的介入手术费用低于B组和C组(P<0.05)，见表2。

表2 各组清手术及β-HCC恢复时间比较

2.3 各组β-hCG水平比较

重复测量方差分析显示，3组β-hCG水平的时点比较有差异(P>0.05)；而组间、交互比较无差异(P<0.05)。单因素方差分析显示，治疗前，β-hCG水平3组无差异(P<0.05)，治疗后2d、7d、21d时3组β-hCG水平低于治疗前(P<0.05)。见表3。

表3 各组β-hCG比较

2.4 各组卵巢功能比较

重复测量方差分析显示，3组E2、FSH水平的时点、组间、交互比较无差异(P<0.05)；LH水平的时点比较有差异(P<0.05)，而组间、交互比较无差异(P>0.05)。单因素方差分析显示，治疗前后3组E2、LH、FSH水平均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后卵巢功能激素指标比较

2.5 各组不良反应情况

不良反应总发生率A组低于B组和C组(P<0.05)，而B组与C组无差异(P>0.05)。见表5。

表5 各组不良反应情况比较[例(%)]

*与A组相比P<0.05

3 讨论

目前临床上治疗CSP以药物和介入治疗为主，如甲氨蝶呤、子宫动脉栓塞术等。其中，甲氨蝶呤为抗细胞代谢药物，通过抑制嘌呤核苷酸、嘧啶核苷酸的合成，阻止滋养细胞增殖分裂，且诱导及促进其凋亡，对清除存活胚胎组织具有重要作用[2-3]。但上述药物单独使用并疗效不佳，有学者建议[4]加大药物剂量或延长用药时间，以达到提高疗效的目的，但大剂量或长期使用会在一定程度上损伤肝肾功能，故本文建议联合子宫动脉栓塞术治疗，以此增强疗效。子宫动脉栓塞术治疗已被临床广泛用于妇产科各种急性大出血疾病中，通过迅速阻断双侧子宫动脉血流，避免子宫性大出血情况的发生。有研究[5]指出，在上述手术治疗基础上加用明胶海绵有利于降低大出血风险，可能是因明胶海绵能减缓血流速度，在不破坏毛细血管的基础上，通过机械性栓塞动脉，形成血栓，闭塞整个动脉管，达到降低大出血发生率的目的。

有学者[6]提出不同直径的明胶海绵带来的效果是否也会有所不同，如直径为1mm、500um～700um、1000um～1400um的明胶海绵。本文结果显示，3组清宫术总出血量、β-HCC恢复时间比较无差异，说明不同直径明胶海绵栓塞效果相当。卵巢功能比较发现，3组治疗前后比较均无差异，提示明胶海绵对子宫内毛细血管网造成的损伤较小。尽管该方法闭塞了动脉管腔，但子宫能经过盆腔其他交通支供血，故不会引起子宫缺血性坏死，以及影响生育能力[7-9]。上述3种规格的明胶海绵均为有效，且不会影响患者术后卵巢功能[10-11]。进一步分析发现，不同规格的明胶海绵在介入手术费用、不良反应方面存在一定差异。如A组的介入手术费用和不良反应发生率均低于B组和C组。王瑾等[12]研究发现，C组的Ⅱ+Ⅲ度疼痛率高于B组和A组，与本研究A组腹痛率最低基本一致，说明直径1mm的明胶海绵条有利于减轻或避免术后腹痛，这与其能准确栓塞子宫动脉段有关，通过减少对细小血管及血管分支的影响，降低术后腹痛发生率，故本文A组未出现腹痛。而B组和C组出现术后腹痛情况可能与栓塞颗粒大小有关，明胶海绵颗粒越小越易接近血管末梢，所引起的缺血程度也会越发严重，使疼痛增加[13-15]。另外，明胶海绵颗粒存在定位不准确情况，即颗粒较小，难以进入脾红髓小动脉中[16]。故本文建议采用直径1mm明胶海绵条联合甲氨蝶呤治疗，不仅能发挥显著栓塞效果，还能降低不良反应发生率。

综上所述，直径1mm明胶海绵条联合甲氨蝶呤治疗，能取得与其他直径明胶海绵相同的效果且安全性高，且在一定程度上减少了介入手术费用。