腱鞘松解术联合富血小板血浆治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床效果

王文雪 孙劲 刘汉胤 瞿贝贝

三峡大学第三临床医学院，国药葛洲坝中心医院外科（湖北宜昌 443002）

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，又称De Quervain病，发生于桡骨茎突处的腱鞘，此腱鞘又被称作第1 背侧伸肌间隔，鞘内有拇长展肌、拇短伸肌通过，基本病理是拇长展肌、拇短伸肌长期反复摩擦产生的无菌性炎症，局部出现渗出、水肿。该病在一般人群中的发病率为0.2%～2.6%，发病人群多为50～70 岁的成人，女性多于男性，女性患病是男性的6～10 倍［1］。随着各种智能设备的使用及网络的普及，尤其是手机、电脑，该病的发病率有逐年增长的趋势。尽管此类疾病是临床多发病、常见病，但是由于此类疾病可对患者的生活、工作带来严重不便，且治疗后手指疼痛症状容易反复发作，因此目前对于此类疾病治疗方法仍是研究的重点之一。目前临床上对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗主要有以下两种主流治疗的治疗方式［2］：保守治疗和手术治疗。其中保守疗法包括制动、非甾体类抗炎药、局部封闭疗法、中医疗法、其他疗法（多模态物理疗法、低水平激光、超声疗法、职业疗法）；而手术疗法主要包括直接开放手术、第1 肌间隔松解术、经皮针松解术和关节镜下骨纤维管扩大术。而目前前沿治疗倾向于采用多种方法联合治疗，以期提高治疗效果，减少并发症的出现。腱鞘松解治疗是目前临床针对该病主要疗法［3］，富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是指血小板浓度高于基线水平的自体外周血处理后的液体部分，其液体成分主要是血小板，它含有大量的细胞因子和生长因子可促进机体组织细胞的修复［4-5］，目前在临床已得到推广并广泛应用，但现在缺乏其应用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的研究，本研究旨在探讨腱鞘松解联合PRP 治疗De Quervain 病治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本研究的病例主要来源于三峡大学第三临床医学院2017年1月至2020年12月收治的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者，依据纳入及排除标准选取符合条件的患者纳入研究，筛选出符合条件的患者共70例。通过随机数字表法，患者分为观察组与对照组各35 例。两组患者在性别、平均年龄、病情严重分级（Quinnell 评分）等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。在接受治疗前，患者均会经过谈话并签署知情同意书，同时此项研究已经获得了本院医学伦理委员会批准。

表1 观察组和对照组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the general data between observation and control patients

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）符合De Quervain 病诊断标准，并为初次单侧新发病患者；（2）患者年龄为：18 岁≤年龄≤75 岁；（3）患者治疗前未用其他方式治疗，例如口服非甾体抗炎药（阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠缓释片）、皮下注射糖皮质激素；（4）均签署了治疗知情同意书的患者。

排除标准：（1）腕部合并有肿瘤、结核病、化脓性关节炎、类风湿性关节炎、桡骨骨折或伴有严重的骨质疏松症等疾病；（2）患区部位皮肤溃烂及感染的患者；（3）合并凝血功能障碍、糖尿病及严重贫血的患者；（4）依从性差及患者资料不全的患者。

根据《桡骨茎突狭窄性腱鞘炎多学科治疗指南》［6］和《实用骨科学》［7］的诊断标准：（1）有手腕部劳损史；（2）患侧桡骨茎突部压痛（+）、疼痛（+），可放射至手、肘或肩臂部；（3）拇指和腕部活动时疼痛进一步加重，桡骨茎突部可触及一痛性硬结，伸拇受限的同时伴有握物无力；（4）握拇尺偏试验（+）。

1.3 治疗方法 两组术前先行血常规、凝血功能、血糖等基础检查。术前观察组在抽取血标本的同时，会另外采集5 mL 静脉血制作PRP。两组患者均采取小针刀腱鞘松解术进行治疗。手术步骤：患者坐位，常规消毒后，术者手指轻轻点压患者桡骨茎突疼痛点，并反复屈伸腕关节，判断增生肥厚的肌腱位置后，用浓度1%的利多卡因于痛点行鞘内麻醉，用小针刀垂直刺入患处皮下1～2 mm，同时使用开皮针顺着肌腱将患者存在结节的腱鞘上下划开，在腱鞘切除后缓慢的拔除开皮针，若患者屈伸手指和患侧手腕活动自如，且无关节卡压症状，则手术治疗完成，观察组于手术结束时注射1 mL PRP 液。两组患者由同一组医师执行手术，术后均采取统一标准化制动和锻炼方法［8］。

PRP 采用产品型号为：分离胶-柠檬酸钠管『富血小板血浆（PRP）管』。规格：9 mL，生产厂商：湖北朗泰生物科技有限公司；刀具：Ⅰ型4 号针刀（北京华夏针刀医疗器械厂HZ 系列针刀）。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 观察指标 （1）记录两组患者术前与术后即刻、第2 周、第4 周、第8 周和第6 个月疼痛程度，采用视觉模拟疼痛评分量表（VAS）评估，0 分为无痛，10 分为最大程度疼痛，患者根据疼痛程度自行选择对应的评分。（2）记录两组患者治疗前后评分［9］：参照Quinnell 分级规则，具体分级如下所示：0 级（计0 分）：桡骨茎突部无压痛，无明显肿胀疼痛，腕关节也运动正常；Ⅰ级（计1 分）：桡骨茎突轻度疼痛，患者不退缩，重度压时疼痛耐受，同时腕关节运动略受限；Ⅱ级（计2 分）：桡骨茎突疼痛反复发作，疼痛可受，重度压时疼痛难以承受，同时肢体向后退缩；此时桡骨茎突出现中度肿胀，中心高度：0.5 ～1 cm，可及小结节；对于腕关节活动来说中度受限，握拳尺偏试验中度疼痛；Ⅲ级（计3 分）：桡骨茎突持续疼痛，患者疼痛不能忍受，患者仅在轻微压力下肢体即收缩；当桡骨茎突严重肿胀的时候，中心高度＞1 cm 时可及肥大结节；腕关节运动严重受限，握拳尺偏试验疼痛为重度。（3）记录两组患者治疗前后臂肩手残疾评分（disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH），臂、肩、手功能障碍（DASH）评估表是由AAOS、肌肉骨骼专业顾问委员会（COMSS）和工作与健康学会（加拿大，安大略省，多伦多市）提出的，DASH 表是针对治疗前1 周内上肢出现的症状和功能状态的问卷，重点是生理功能。DASH 表的主要部分是功能障碍/症状部分，有30 个问题，每个问题都有5 个选项，从“活动无障碍”或“无症状”（0 分）到“不能完成动作”或症状严重”（5 分）。所有问题的得分累加得出功能障碍症状分值，0 分为无障碍，100 分为严重障碍。（4）记录两组患者治疗前后的Cooney 腕部功能评分，并使用Cooney 腕部评分系统评估患者的疼痛、活动度（正常百分比）、握力（与正常侧相比）、功能状态和背部伸展/手掌屈曲活动（仅手部损伤）。他们在治疗前后都进行了评估。该表的总分为100 分，得分越高，说明手腕功能越好。根据分级标准结合临床表现分为几个等级：优：90 ～100 分；良：80 ～89 分；可：65 ～79 分；差：65 分以下。（5）记录两组患者治疗前后腕关节尺偏活动度（Range of motion，ROM）通常在患者治疗前后使用角度尺测量患者腕关节尺偏活动度。患者通常采取坐位，前臂旋转，弯曲肘部和手腕在中立位。角尺轴位于手腕背侧的中点，移动臂平行于第三掌骨的纵轴，固定臂平行于前臂背侧的中线，测量其正常活动从0°～30°。（6）记录两组患者治疗后总有效率。（7）记录两组患者治疗后不良反应及随访6 个月的复发情况。

1.4.2 治疗效果判断的方法 参照《中医病证诊断疗效标准》［10］如下所示：痊愈：腕桡侧压痛消失，手腕功能恢复，握拳尺偏试验阴性；显效：腕桡侧部疼痛减轻，活动时轻微疼痛，握拳尺偏试验弱阳性；无效：症状无改善，握拳尺偏试验阳性。总有效率=痊愈数+显效数/总数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用 独立样本t检验；计数资料定以例（%）来描述，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱组情况 本研究在后续随访过程中有观察组脱组患者2 例，对照组脱组患者3 例。原因包括外出学习、工作，或其他各种各样的原因导致失访。

2.2 观察组和对照组患者术前与术后即刻、第2周、第4 周、第8 周、第6 个月视觉模拟疼痛评分（VAS）比较 两组患者术前与术后即刻、第2 周、第4 周组间VAS 数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者治疗后第8 周及第6 个月VAS 优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者视觉模拟疼痛评分（VAS）比较Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between to bservation and control patients ±s，分

表2 观察组和对照组患者视觉模拟疼痛评分（VAS）比较Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between to bservation and control patients ±s，分

组别观察组（n=33）对照组（n=32）t 值P 值术前5.880±1.530 5.840±1.480 0.107 0.915术后即刻1.550±1.020 1.560±1.040 0.039 0.969第2 周0.505±0.660 0.740±0.600 1.501 0.138第4 周0.320±0.540 0.420±0.630 0.689 0.494第8 周0.420±0.670 0.960±0.490 3.699 0.001第6 个月0.300±0.660 0.720±0.590 2.688 0.009

2.3 两组患者治疗前后Quinnell 评分及臂肩手残疾（DASH）评分比较 两组患者治疗前Quinnell 评分及臂肩手残疾（DASH）评分组间数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后Quinnell 评分及臂肩手残疾（DASH）评分优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后Quinnell 评分及臂肩手残疾（DASH）评分比较Tab.3 Comparison of Quinnell scores and arm，shoulder and hand disability（DASH）scores before and after treatment between the two groups ±s，分

表3 两组患者治疗前后Quinnell 评分及臂肩手残疾（DASH）评分比较Tab.3 Comparison of Quinnell scores and arm，shoulder and hand disability（DASH）scores before and after treatment between the two groups ±s，分

组别观察组（n=33）对照组（n=32）t 值P 值Quinnell 评分治疗前2.650±0.230 2.560±0.310 1.332 0.188治疗后0.970±0.540 1.490±0.760 3.189 0.002臂肩手残疾（DASH）评分治疗前130.5±27.61 113.3±34.24 1.547 0.127治疗后84.62±46.54 108.9±49.76 2.032 0.046

2.4 两组患者治疗前后的Cooney 腕关节功能评分比较 两组患者治疗前Cooney 腕关节功能评分组间数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后Cooney 腕关节功能评分优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后的Cooney 腕关节功能评分比较Tab.4 Cooney wrist functional scores before and after treatment in both groups 例（%）

2.5 两组患者治疗前后的腕关节尺偏活动度比较 两组患者治疗前腕关节尺偏活动度组间数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后腕关节尺偏活动度优于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后腕关节尺偏活动度比较Tab.5 Comparison of wrist ruler partial activity before and after treatment between the two groups ±s

表5 两组患者治疗前后腕关节尺偏活动度比较Tab.5 Comparison of wrist ruler partial activity before and after treatment between the two groups ±s

组别观察组（n=33）对照组（n=32）t 值P 值治疗前（7.330±2.170）°（7.580±2.351）°0.446 0.657治疗后（25.58±2.660）°（23.92±1.270）°3.194 0.002

2.6 两组患者治疗后总有效率比较 两组患者治疗后总有效率组间数据比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组治疗后总有效率比较Tab.6 Comparison of the total effective rate of the two groups after treatmentn 例（%）

2.7 两组患者治疗后不良反应及随访6 个月的复发情况 在所有患者中观察组出现1 例并发症：患腕红肿疼痛，局部存在瘙痒症状；对照组出现2 例并发症：1 例患腕肌腱脱位，1 例腱鞘出现疼痛加重、感染和水肿。6 个月后观察组出现2 例复发，对照组出现5 例复发，症状均再次加重。

3 讨论

狭窄性腱鞘炎（narrow tenosynovitis，NT）系指腱鞘因机楲性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜，滑液膜又分为壁层和脏层。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化，腱鞘的厚度可由正常时的1 mm 以内增厚至2 ～3 mm，由于腱鞘增厚导致使肌腱与腱鞘的孔隙变窄，并伴有不同程度的粘连，此时肌腱也发生变性。而桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是因为骨纤维管中的拇短伸肌（extensor pollicis brevis，EPB）和拇长展肌（abductor pollicis longus，APL）［11］在滑动时受阻力引起的疼痛，偶见结节，Finkelstein 试验阳性。本病特点为桡骨茎突部疼痛、肿胀以及压痛，严重者活动受限。随着电子产品［12-13］使用的增多，发病率有逐年增高趋势，发病年龄有越来越年轻化的趋势。主流的非手术治疗主要是改善患者的临床症状，而不是消除易感病因，这更容易导致病变部位的迁延复发，而手术治疗主要是局部减压和粘连松解，有些手术往往会有一些并发症，无论手术还是非手术治疗都有其优缺点。糖皮质激素的注射存在有效期短、多次注射可能会带来局部组织萎缩和不利于患处组织修复及再生、皮肤色素的沉着，患者血糖升高，甚至出现肌腱发生不同程度的断裂［14］等弊端。重度卡压的患者通常采用手术治疗，手术治疗可概括为大手术和小手术两种方式。大手术即为传统手术，通过直视下手术切除狭窄的腱鞘，但这种手术方式创面大、组织愈合时间长、术后皮肤存在疤痕，因此患者往往难以接受。小手术即为微创手术，小针刀或者注射器针头松解术治疗是治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的常见微创手术方式，该方法具有操作简便、创伤小、手术时间短、痛苦小、见效快、患者易接受等优点。但该种手术方式是非直视下操作，故存在狭窄腱鞘松解不彻底、症状易复发的问题。同时，还有一种微创的手术方式：关节镜下骨纤维管扩大术，关节镜治疗也具有可视化、创伤小、治疗周期短、恢复快的优点。但是目前仍存在一定的争议，有一部分学者认为关节镜手术费用非常昂贵并且耗时比较长，而且本治疗方法相对于开放手术的优势不够明显。因此，关节镜这种治疗方式一般是不被广大医生和患者所选用。

血小板是凝血过程中的重要因子［15］，血小板促进组织愈合［16］可以通过释放众多生长因子来调节组织周围的细胞迁移、增殖和血管张力。临床注射超过生理浓度的PRP 可释放多种生物活性蛋白，抑制炎症反应，促进细胞增殖和迁移，加速坏死组织的变性和清除。同时PRP 血浆中的细胞因子，包括血管内皮生长因子、转化生长因子、β-成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、胰岛素样生长因子等等也参与组织的修复［17-18］。PRP 因其良好的生物活性及极低免疫原性，是目前组织修复工程领域的研究热点［19］。目前PRP 技术已成为骨科领域的热门技术，广泛应用于肩周炎、肩袖损伤、肱骨外上髁炎、腕管综合征［20］、腱鞘炎、髌腱炎、跟腱炎、跖筋膜炎［21］、肌腱损伤等慢性软组织损伤疾病的治疗［22-23］。广泛应用于慢性软组织损伤疾病的原因有：（1）再生与修复作用；（2）抗炎作用。而且PRP 具有来源于自体血、无免疫排斥、制作简单［24］，临床应用安全，患者依从性高、不良反应少等优点，目前费用已大幅降低并不断开始纳入医保，临床应用日益广泛。

虽然桡骨茎突狭窄性腱鞘炎治疗方法众多，但是都有各自的不足，如果能寻找两种互相弥补各自存在的不足，相互促进，是否能够改变目前的治疗现状，值得进一步探讨。目前依据腱鞘松解术的优势和当前PRP 的应用优势可知，联合使用腱鞘松解术和PRP 两种方法势在必行，它们联合后既能达到早期手术松解的满意效果，又能发挥PRP 促进慢性软组织损伤修复的优势。本研究结果显示：观察组与对照组在术前、术后即刻、第2 周、第4 周VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示腱鞘松解术与腱鞘松解术联合PRP 治疗2 周内的治疗效果相似，均可缓解患者临床症状，但是不能区分两者谁更优越。而观察组术后第8 周、第6 个月VAS 评分、治疗后Quinnell 评分及臂肩手残疾（DASH）评分、治疗后Cooney 腕关节功能评分及腕关节尺偏活动度、治疗总有效率及复发率均优于对照组（P＜0.05），原因考虑是：对照组术后患肢腱鞘及腱鞘周围组织的慢性炎症未能完全痊愈，或是局部发生了粘连、术中损伤的组织（如肌腱）修复慢或修复不彻底所致。观察组由于PRP 中含有的细胞因子和多种生物活性因子可以以直接或间接的方式参与肌腱和腱鞘组织的自我重塑和修复过程［25］，PRP 中存在高浓度的巨噬细胞等特殊白细胞可清除受损坏死组织和细胞，增强局部抗炎能力起到消炎、止痛作用。同时PRP 中含有的多种生物因子能抑制腱鞘纤维结缔组织增生、肥厚及黏连和腱鞘纤维管周围炎症，在一定程度上本能延缓和阻止组织的变性，促进腱鞘及其周围组织的修复［26-27］。故而观察组的疗效优于对照组。同时，可以发现本研究的局限性为：（1）通过使用PRP 治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在早期（＜4 周）效果是不显著的，对于远期的治疗效果较佳，这与MEROLLA 等［28］的研究一致；（2）本研究随访时间为6 个月，所得的数据客观性比随访1 ～2年的相对较差；（3）该研究的样本量较少，如果能采取多样本、多中心、高质量、设计更合理的随机对照研究，实施盲法，重视阴性结果，这样的话所得的研究结果可能更能增加研究结果的可靠性，为临床实施提供依据。

综上所述，腱鞘松解术［29-30］联合PRP 治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可以达到协同效果，安全有效，明显缩短了病程，减轻了患者痛苦，是一种值得推广的治疗方式。