黄体期与卵泡期全量长效促性腺激素释放激素激动剂降调方案临床结局的比较

覃茜 李晶晶 范莉 黄品秀

广西柳州市妇幼保健院生殖医学中心（广西柳州 545001）

控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是辅助生殖技术的一个重要环节，不同的促排方案可通过调节卵子发育、胚胎形成及子宫内膜容受性等方面，影响试管婴儿的临床结局［1-4］。以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）对垂体降调节为基础的长方案具有抑制内源性LH 峰、促进卵泡同步化发育等优势，长久以来一直是国内多数生殖中心的主流促排方案［5］。早期的长方案以黄体期降调节为主，但近年来一些研究显示，在卵泡期开始长效降调节可显著改善子宫内膜容受性并提高临床妊娠率［6-7］，这对黄体期长方案的“经典”地位提出了挑战。然而这些研究在黄体期使用的GnRH-a 剂量与卵泡期并不一致，因此本研究通过对比这两个时期均使用全量长效GnRH-a 降调节的治疗效果，重新评估黄体期与卵泡期长效长方案是否具有相似的临床结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 回顾性选取2019年1月至2020年7月在我中心接受首次体外受精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治疗的324 例患者纳入研究。根据降调开始的时间分为两组：A 组，黄体期长效长方案102 例；B 组，卵泡期长效长方案222 例。排除标准：女方年龄＞40 岁，合并Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症、子宫腺肌病或未控制的内分泌异常，夫妻任一方染色体异常。

1.2 促排卵方案 A 组患者在黄体中期给予肌注达菲林3.75 mg 降调节（博福-益普生，法国）；B 组患者月经周期第2 ～5 天予肌注达菲林3.75 mg 降调节。两组患者均在降调后28 d 后首次复诊，降调标准（E2 ＜50 pg/mL，LH ＜5 mIU/mL，卵泡直径＜10 mm，子宫内膜厚度＜5 mm），如卵泡直径＜3 mm，3 ～7 d后再次复诊，当卵泡直径达3 ～5 mm 后开始予以Gn 促排。两种方案均根据血清激素水平及经阴道超声监测卵泡生长发育情况调整用药。当至少2 个优势卵泡直径达到18 mm，或直径≥18 mm卵泡数占直径≥14 mm 卵泡数的50 %时，肌注人绒毛膜促性腺激素（HCG，丽珠药业贸易有限公司，中国珠海）5 000 ～10 000 IU 进行扳机，34 ～36 h后取卵。取卵日开始每日给予口服地屈孕酮（苏威制药，荷兰）10 mg 3 次及阴道用黄体酮软胶囊（贝辛国际实验室，法国）200 mg 2 次行黄体支持。取卵后第3 天或第5 天进行胚胎移植。卵裂期胚根据Scott 分类法［8］评分。囊胚根据Gardner 分类法［9］评分。

1.3 结局判断指标 MⅡ率=取卵日成熟MⅡ卵数/获得的卵母细胞总数×100%；IVF 正常受精率=2PN 受精卵/卵母细胞总数× 100%；ICSI 正常受精率=2PN 受精卵/MⅡ卵总数× 100%；优质胚胎率（卵裂期胚胎）=（Ⅰ级+Ⅱ级胚胎数）/卵裂数×100%。临床妊娠：胚胎移植后33～35 d，B 超见孕囊诊断为临床妊娠（包括异位妊娠）。流产：妊娠28 周以前胚胎或胎儿丢失。活产：妊娠满28 周并分娩存活婴儿。种植率=种植胚胎数/移植胚胎数×100%（单胚胎移植双胎妊娠着床数计为1）；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数× 100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；早产率=早产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%；多胎率=双胎及以上妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%［5，10］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 A 组102 周期，B 组222 周期。两组女方年龄、不孕年限、BMI、AFC、基础FSH 水平差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general parameters between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general parameters between the two groups ±s

例数女方年龄（岁）不孕年限（年）AFC（个）bFSH（mIU/mL）BMI（kg/m2）A 组102 32.47±4.30 5.25±3.71 13.54±4.71 5.20±1.93 21.81±2.87 B 组222 32.04±3.83 5.18±3.70 13.29±5.73 5.31±1.47 21.89±3.16 P 值0.367 0.877 0.705 0.559 0.837

2.2 两组患者促排卵情况及实验室指标比较 两组降调时间、Gn 时间、Gn 总量、HCG日LH、E2、P水平、HCG日子宫内膜厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。两组获卵数、成熟卵率、2PN 受精率、胚胎数、优质胚胎率、囊胚形成率及中重度OHSS发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者促排卵情况及实验室指标比较Tab.2 Comparison of ovulation stimulation and laboratory parameters between the two groups ±s

表2 两组患者促排卵情况及实验室指标比较Tab.2 Comparison of ovulation stimulation and laboratory parameters between the two groups ±s

注：*Fisher 确切概率法

例数降调时间Gn时间Gn总量（U）HCG日LH（mIU/mL）HCG日E2（pg/mL）HCG日P（ng/mL）HCG内膜厚度（mm）获卵数MⅡ率2PN受精率IVF ICSI胚胎数优胚率囊胚形成率中重度OHSS发生率A组102 33.67±4.07 9.94±1.71 2 006.25±695.28 1.10±1.00 1 970.00±996.56 0.42±0.50 12.03±2.54 13.49±6.01 1 209/1 376（87.86）688/1 105（62.26）157/223（70.40）8.19±4.45 394/835（47.19）385/688（55.96）1/102（0.98）B组222 33.14±3.80 10.42±2.67 2 042.74±692.25 1.04±1.35 1 863.22±1 037.48 0.40±0.46 11.68±3.17 13.05±6.25 2 504/2 896（86.46）1 348/2 263（59.57）377/525（71.81）7.67±4.55 746/1 702（43.83）796/1 390（57.27）7/222（3.15）P值0.262 0.098 0.660 0.684 0.405 0.832 0.321 0.547 0.205 0.133 0.697 0.337 0.11 0.571 0.224*

2.3 两组患者临床结局比较 243 例患者接受新鲜胚胎移植，其中106 例接受卵裂期胚胎移植，67 例接受囊胚移植。分别对接受卵裂期胚胎及囊胚移植的患者进行比较，两组移植胚胎数、优质胚胎率、种植率、临床妊娠、异位妊娠、流产、早产、活产及多胎率差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者临床结局比较Tab.3 Comparison of clinical outcomes between two groups 比值（率）

3 讨论

为了提高治疗效果，促排方案自试管婴儿技术诞生以来一直在不断的更新和改进。即使是作为COH 经典方案之一的长方案，对GnRH-a 使用时机、剂量和剂型的探讨也从未停止［5］。

有研究［11］显示，GnRH 受体不光存在于中枢神经系统，还存在于卵巢、子宫内膜及子宫肌层等组织，对于子宫内膜异位性疾病的患者，长期使用GnRH-a 可通过降低炎症反应程度、改善盆腔微环境等方面提高试管婴儿的临床结局［12-15］。另一种理论则认为，子宫内膜经过长时间的“休眠期”后，可以恢复激素敏感系统的全部功能，提高子宫内膜对胚胎的接受能力，增加临床妊娠率［16］。这些研究均提示了延长GnRH-a 作用时间的有利影响，而早期的长方案为了避免对垂体的过度抑制，使用的多为短效或减量的长效GnRH-a 制剂，虽然可减少Gn 的用量和给药时间，但也削弱了GnRH-a的作用强度和时长，因此一些学者开始尝试将长效GnRH-a 长方案运用于普通人群。胡琳莉等［6］研究显示，与传统的黄体期短效长方案相比，在卵泡期使用GnRH-a 长效降调可通过提高子宫内膜容受性提高胚胎种植率和临床妊娠率。SONG等［7］的研究也表明，卵泡期长效长方案可有效改善中薄型子宫内膜患者的子宫内膜容受性。但这些研究中对照组使用的GnRH-a 剂量与实验组并不一致，因此并不能完全说明卵泡期长效长方案优于黄体期长方案。本文通过回顾性分析在黄体期及卵泡期使用相等剂量的GnRH-a 长效制剂对促排过程及治疗结局的影响，重新探讨月经周期不同时期降调节的临床应用价值。

本研究中两组患者在使用了相等剂量的3.75 mg GnRH-a 长效制剂后，对垂体的抑制达到类似的程度，表现为Gn 时间及用量、HCG日LH、E2、P 水平及中重度OHSS 发生率等无明显差异。另外，曾有学者认为［17-18］，在卵泡期降调节更易对卵泡造成激发作用，而在黄体中期降调节可限制GnRH-a 的“flareup”效应，减少卵巢囊肿的形成，这可能是“经典”长方案从黄体期开始降调节的原因，但在本研究中两组均未观测到卵巢囊肿的形成，一方面可能是因为使用GnRH-a 后近1 个月患者才需复诊，卵巢囊肿在深度垂体抑制的情况下已经消退；另一方面可能与观测样本量少有关。

试管婴儿的成功率与胚胎质量和子宫内膜容受性密切相关。基于“卵泡波”的理论，每个卵巢周期至少有两个独立的窦卵泡队列被募集，而从不同卵泡波中获取的胚胎质量应该是类似的［19-20］。从月经周期的不同时间段降调后开始促排，可能对应了不同的卵泡波生长发育，理论上应获得相似的胚胎质量。本研究数据显示，不论是黄体期长方案或是卵泡期长方案，两组获卵数、成熟卵率、2PN 受精率、胚胎数及优质胚胎率无明显差异，侧面验证了“卵泡波”理论。在子宫内膜容受性方面，有学者认为［7］子宫内膜厚度是内膜容受性的关键性因素之一。本研究表明，两组患者HCG日的子宫内膜厚度无明显差异，在移植胚胎质量相似的情况下，两组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、流产率及活产率等无明显差异，提示两组的子宫内膜容受性可能是一致。曾有学者［21］担心黄体期开始降调节无法确认患者该周期有无妊娠，GnRH-a 可能对降调节后的意外妊娠造成不利影响，但目前尚缺乏支持此类观点的有力证据，且有研究显示大多数降调节后妊娠的患者可获得良好的产科结局，另外加强促排周期的避孕宣教及相关监测也可最大限度的避免此类事件的发生。

本研究的数据提示，在黄体期及卵泡期采用长效降调节的方案可获得类似的促排效果和临床结局，这意味着对于拟接受长效降调方案的患者来说，在1 个月经周期中可有两次进入促排周期的机会，在一定程度上提升了延长降调方案的灵活性，也可减少患者就诊及等待时间、提高就诊效率。后续的研究可进一步深化探讨在月经周期的更多不同时间点予长效降调节对临床结局的影响。