弹簧圈栓塞术治疗冠状动脉穿孔2 例的疗效

李龙，王淑娟，于军

（1.宝鸡第三医院 心血管内科，陕西 宝鸡 721000；2.宝鸡第三医院 心血管内科，陕西 宝鸡 721000；3.宝鸡第三医院 心血管内科，陕西 宝鸡 721000）

0 引言

近年来，随着冠状动脉介入治疗的高速发展，高危患者，如：高龄、基础病变多、体质弱的患者逐年增多，复杂冠状动脉病变：如慢性闭塞病变、钙化病变、分叉病变等的数量急剧增多，随之而来的是冠状动脉并发症：如冠状动脉血栓形成、冠状动脉无复流、支架脱载、造影剂肾病、冠状动脉穿孔等的发生率亦越来越高，其中冠状动脉穿孔作为冠状动脉介入治疗中严重并发症之一，发生率约占0.1%～3.0%，一旦并发急性心包填塞，救治不及时，随时可能引起死亡。目前治疗冠状动脉穿孔的方法主要包括：①球囊封堵；②覆膜支架；③栓塞；④心外科手术。而其中弹簧圈栓塞术作为一种治疗脑动脉瘤有效方法，亦逐渐被应用于冠状动脉穿孔，取得了良好的效果，现将我科近1年来2例使用弹簧圈栓塞术成功救治冠状动脉穿孔的病例报告如下。

1 临床资料

患者71岁男性，主诉：发作性胸痛8小时。既往有高血压病史、抽烟史。冠状动脉造影提示：左冠优势型，右冠2段局部狭窄约70%～80%，远端TIMI血流3级，前降支7段局限性狭窄约85%，第一对角支开口及近端狭窄约90%，远端TIMI血流2级，回旋支及左主干血管无狭窄。遂于前降支7段及第一对角支使用Collotte术式植入支架2枚，术中第一对角支内导丝头端引起远端血管穿孔，造影剂少量外渗（见图1），使用小球囊局部封堵，观察半小时外渗造影剂逐渐减少直至消失，多次床旁B超探查均提示少量心包积液，无增多，患者无不适，遂结束手术。返回病房后约10min患者突然出现大汗、呼吸困难，继而意识模糊，呈浅昏迷，心率增快至75次/分（术前及术中心率55次/分左右），血压降至80/50mmHg至测不到，给予多巴胺、去甲肾上腺素不能维持血压，床旁心包B超提示大量心包积液，考虑心包填塞，立即行床旁心包穿刺置管引流术，引流出血性心包积液约150mL。患者症状缓解，血压回升至110/70mmHg，意识恢复，二次上台发现造影剂外渗明显增多，呈喷射性漏出至心包内（见图2），遂使用弹簧圈栓塞术，术后造影未再发现局部造影剂外渗（见图3），床旁心包B超提示少量心包积液，观察6小时心包积液无增加拔除心包引流管，次日复查心肌酶谱及肌钙蛋白轻度升高，患者无特殊不适，院外随访1月无特殊不适。

图1 病例1中对角支远端穿孔后影像图，造影剂少量外渗

图2 病例1中对角支远端穿孔后影像图：造影剂呈喷射性漏出至心包内

图3 病例1中弹簧圈栓塞术后影像图：造影剂外渗停止

患者63岁男性，主诉：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后13年，胸闷、气短1周。13年前因“心肌梗死”行冠状动脉造影：前降支中段狭窄50%，回旋支11段闭塞，于回旋支11段植入支架1枚。入院后行冠状动脉造影提示：左冠优势型，回旋支11段支架内无狭窄，15段局限性狭窄约90%，远端TIMI血流2级，右冠、左主干均未见明显狭窄。拟行支架植入术，于回旋支15段行球囊预扩张后弹性回缩明显，遂改为切割球囊分别以7秒6ATM和7秒8ATM扩张病变部位，造影见局部造影剂外渗（见图4），考虑冠状动脉穿孔，立即行球囊局部封堵（共3次，每次20分钟），造影见造影剂外渗明显减少，床旁B超探查少量心包积液，观察半小时心包积液无增多后下台。返回病房后约半小时，患者突然出现大汗、呼吸困难，心率降至56次/分，血压降至80/42mmHg，床旁心包B超提示大量心包积液，立即行床旁心包穿刺引流出血性心包积液约150mL。患者症状缓解，血压回升至110/70mmHg，二次急诊上台造影发现心包积液明显增多，但造影剂未再出现外渗（见图5），为预防再次出现心包填塞，遂使用弹簧圈栓塞术，并继续予以心包积液引流，术后造影未再发现局部造影剂外渗（见图6），床旁心包B超提示少量心包积液，观察6小时心包积液无增加拔除心包引流管，次日复查心肌酶谱及肌钙蛋白轻度升高，患者无特殊不适，院外随访1月无特殊不适。

图4 病例2中切割球囊引起的冠状动脉穿孔影像图：造影剂局部外渗

图5 病例2中复查造影影像图：造影剂无外渗

图6 病例2中弹簧圈栓塞术后影像图：造影剂无外渗

2 讨论

冠状动脉穿孔是少见而又严重的冠状动脉介入并发症之一，是指冠状动脉介入治疗中造影剂或血液经冠状动脉撕裂口流至冠状动脉血管外，严重时可发生心包积液甚至急性心包填塞，危及生命。冠状动脉穿孔后急性心包填塞的发生率高达17%～34%，死亡率高达9%～11.1%。冠状动脉穿孔的发生与患者自身因素有关：包括高龄、女性、合并糖尿病、心力衰竭等均为冠状动脉穿孔的高危因素，同时更多的与医源性原因有关，即与术者的经验及技术水平有关。冠状动脉穿孔的医源性原因多见于：①亲水涂层硬导丝穿透血管引起穿孔，多见于导丝进入远端分支小血管及慢性完全性阻塞病变（CTO）使用硬导丝或亲水涂层导丝；②球囊过度扩张或支架选择过大撕裂血管，多见于钙化病变旋磨术及支架置入术后高压扩张；③旋磨、切割球囊的使用，如操作不当可直接穿透或撕裂血管。本报道中第一例即为亲水涂层硬导丝穿透远端小血管引起冠状动脉穿孔所致，与术者的操作明显相关，提示我们在冠状动脉介入治疗中如使用亲水涂层导丝或硬导丝需时刻注意导丝头端位置，保持导丝头端位于透视视野内，如非必要尽量不要进入小分支或在CTO操作中使用硬导丝突破闭塞段后尽早置换为软导丝，术后常规造影了解远端血管是否存在造影剂外渗情况。第二例为使用切割球囊直接撕裂冠状动脉血管所致，提示我们在使用切割球囊需谨慎，严格把握切割球囊适应证，尤其注意球囊压力不宜过大、时间不宜过长及切割部位的选择：适用于轻、中度钙化病变，不适用于小血管、高度成角、极度扭曲病变等。

冠状动脉穿孔在冠状动脉介入治疗中常表现为造影剂向冠状动脉管腔外局限性突出，呈蘑菇云状或持续性外漏，呈喷射状，根据冠状动脉造影征象可即时明确，根据严重程度可采取相应的措施，目前临床上多采用Ellis分型来进行冠状动脉穿孔的严重程度的分类并根据分型的不同采取相应的应对措施。Ellis分型根据冠状动脉造影征象分为3型：Ⅰ型，造影剂呈“龛影”突出于血管腔外，但无外漏；此类型冠状动脉穿孔并发心包填塞的风险为8%，相对较低，临床上可动态观察，不做特殊处理，但需警惕其向Ⅱ型发展可能。Ⅱ型，造影剂漏至心包或心肌，但无喷射状漏出；此类型冠状动脉穿孔并发心包填塞的风险为13%，临床上需高度重视，常需采取进一步措施预防：球囊封堵、覆膜支架或冠状动脉栓塞等，预防心包填塞的发生。Ⅲ型，造影剂通过直径>1mm的破口，呈喷射状 漏入心包、心腔或冠状静脉。此类型的冠状动脉穿孔并发心包填塞的风险高达63%，为最为凶险的一种类型，死亡率极高，需紧急采取措施阻止血液继续外渗，包括使用球囊封堵、覆膜支架、冠状动脉栓塞，同时紧急行心包穿刺引流，维持生命体征，必要时心外科处理。我科这两例起初均为Ⅱ型，第一例最终由Ⅱ型进展为Ⅲ型冠状动脉穿孔并发心包填塞，第二例从第二次上台造影看虽未再出现造影剂外渗，但仍出现心包填塞，考虑与血液逐渐缓慢外渗有关，由此可见冠状动脉介入治疗中一旦出现冠状动脉穿孔，需首先根据冠状动脉造影征象进行分型，对于Ⅱ型以上的冠状动脉穿孔需高度重视，积极干预，尽早干预，彻底阻止外渗血流，预防心包填塞的发生。故早期有效干预冠状动脉穿孔是预防冠状动脉穿孔后急性心包填塞的关键所在。

冠状动脉穿孔的治疗大体上包括：①球囊封堵；②覆膜支架；③栓塞；④心外科手术。其中球囊封堵多用于冠状动脉穿孔的开始时，为以后的进一步治疗争取时间，也对一小部分少量造影剂外渗有作用，甚至达到完全封闭局部小破口的效果，避免了后续的一些治疗。使用时常采用球囊或灌注球囊压迫，对于非灌注球囊压迫为避免长时间心肌缺血，一般推荐球囊扩张时间为10～20min，期间需密切灌注患者生命体征、ST-T动态演变、心电监测及患者症状，若出现因冠状动脉临时闭塞导致生命体征不平稳、心肌缺血明显加重或患者出现剧烈胸痛不能缓解，需立即停止球囊压迫，待患者可耐受时继续进行球囊压迫，以期完全封闭破口或为下一步行覆膜支架、冠状动脉栓塞等赢得时间。本文中第一例患者在出现冠状动脉穿孔后首先采用了小球囊封堵，短期内起到了一定效果，临时封闭了破口，多次复查造影及心包超声亦未再出现造影剂外渗及心包积液量增加，但最终仍未能阻挡住急性心包填塞的发生。覆膜支架适用于较大或主干无大分支的冠状动脉血管（具体血管直径大小尚无统一标准，一般推荐血管直径≥2.5mm）穿孔的治疗[1]，可完全封闭冠状动脉穿孔的破口，效果良好，但其价格昂贵，使用范围极窄，厂家生产量少，故基层医院甚至大部分三甲级医院均无备货。目前国内有部分心脏中心使用自制覆膜支架，即在普通药物涂层支架上覆盖一层透明敷贴膜，用以封堵穿孔的冠状动脉血管，挽救了患者生命，取得了一定效果，但临床上并未推广使用，亦无更多的临床数据研究及跟踪报道，且自制的覆膜支架质量参差不齐，与正规的覆膜支架相比，自制的覆膜支架效果欠佳，易引起其他并发症：如透明敷贴膜在支架膨胀中撕裂及破损、透明敷贴膜由于血管组织相容性因素诱发血管严重炎性反应、并发冠状动脉内血栓事件等等，另外覆膜支架对于小血管（尚无相关文献明确规定，一般推荐直径小于2.5mm）无作用[2]。我科的这两例患者冠状动脉穿孔部位均为小血管故未行覆膜支架。栓塞术是借助微导管将栓塞物质注入到冠状动脉穿孔处达到填塞止血作用，也可采用OTW球囊扩张，球囊扩张后无造影剂通过球囊，沿着中心腔注入栓塞物质至冠状动脉穿孔处，常用于小血管的栓塞。以往常选用丝线、明胶海绵、凝血酶等作为栓塞物质。其中使用丝线栓塞有操作困难（无合适器械输送至冠状动脉穿孔处，不易到达穿孔部位，甚至阻塞输送器械）、脱落引起栓塞失败、脱落至心包，形成心包异物，甚至发展为非特异性心包炎等缺点。明胶海绵作为一种经典的栓塞物质，为主要的栓塞物质，具有操作简单，效果良好的特点，但其严重的炎性反应限制了其使用。使用凝血酶栓塞存在血管内血栓形成和急性支架内血栓形成风险，并且因注射过程中压力过高或速度过快易引起凝血酶反流入非穿孔血管，从而导致非穿孔血管内血栓形成，形成大面积的心肌梗死，严重者危及生命[3]。而弹簧圈栓塞，副作用少，不会引起炎性反应，极少发生脱落，栓塞效果良好，适用于小血管的栓塞，不会引起严重并发症，因而目前国内逐渐使用弹簧圈替代丝线、明胶海绵、凝血酶等进行穿孔血管的栓塞，本科这两例均为小冠状动脉血管穿孔，均采用了弹簧圈栓塞，术后未再出现造影剂外渗，无不良反应发生，术后复查仅有轻度心肌酶及肌钙蛋白升高，未发生大面积心梗及其他严重并发症，效果良好。如果当以上方法均无法奏效、不适合采用或穿孔较大伴有严重缺血、血流动力学不稳定时需借助于心外科急诊手术治疗以便控制出血、修补穿孔或结扎血管，必要时术中对所有病变血管行旁路血管搭桥术[4]，故心血管外科可作为心内科并发症的强大的后盾，也作为最后的一道壁垒。

总之，在冠状动脉介入治疗中冠状动脉并发症尤其是冠状动脉穿孔几乎均为医源性操作所致，冠状动脉穿孔的治疗应以预防为主，术前需仔细研究冠状动脉血管的特征：准确识别冠状动脉血管病变的分型：尤其是C型病变、重度钙化、极度扭曲、CTO病变、小血管病变、肌桥病变、开口病变、分叉病变等等，有充分预判，选择合适的器械：尤其对于选择硬的超滑导丝、切割球囊、旋磨器械、超过血管直径的后扩球囊等等均需慎重。同时仔细小心的操作是避免发生冠状动脉穿孔及其他严重冠状动脉并发症的关键，而一旦出现冠状动脉穿孔，应根据穿孔血管的具体情况选用相应的应对措施，大血管可选用覆膜支架，小血管可选用栓塞术，其中弹簧圈栓塞是应对冠状动脉小血管或分支血管穿孔的良策之一，副作用少，效果良好。推荐对于使用超滑硬导丝、冠状动脉旋磨术后、钙化病变使用高压后扩球囊、使用切割球囊等冠状动脉穿孔高危患者术后常规进行心包超声检查，一旦发现不明原因心包积液需密切观察生命体征，提前预备心包穿刺包，一旦出现心包填塞的征象，需立即行心包穿刺引流，维持生命体征，为下一步治疗争取时间，争取做到早发现，早治疗[5-6]，及时封闭冠状动脉穿孔破口或心外科手术治疗，挽救患者的生命，同时熟练的心包穿刺技术亦是挽救冠状动脉穿孔后心包填塞患者生命的关键技术。