脾脏EB病毒阳性的炎性滤泡树突细胞肉瘤伴肝脏转移1例

胡袺袺，张雪珂，张品南

温州市人民医院病理科，浙江温州325000

EB病毒（Epstein-Barrvirus, EBV）阳性的炎性滤泡树突细胞肉瘤（folliculardendriticcellsarcoma, FDCS）是一种很罕见的低度恶性肿瘤，是FDCS的一种少见亚型。大多数病例临床症状和影像学特异性不显著，且病理形态与很多肿瘤难以鉴别，易造成误诊或漏诊。笔者报告1例中年男性患者脾脏EBV阳性的炎性FDCS伴肝脏转移的病例，以提高临床和病理医师对本病的认识。

1 病例资料

患者，男，44岁，2021年7月因“体检发现脾脏和肝脏占位性病变”就诊于温州市人民医院。患者自诉近期体质量减轻，2个月减轻5kg，偶有腹胀，其他无殊。实验室检查：血红蛋白127g/L，白蛋白39.6g/L，超敏C反应蛋白30.2mg/L，肿瘤标志物正常。腹部MR增强检查：脾实质内见一团片状稍低密度影，边界欠清，大小约114mm×105mm（见图1），中心可见坏死；右肝后下段见结节状低密度影，边界清，直径约20mm，影像诊断：脾脏占位，考虑恶性肿瘤伴肝右叶转移可能。在充分术前准备后，行全脾脏及右肝病变区域部分肝组织切除术。

巨检：脾脏切面见一肿物，大小10cm×10cm×8.9cm（见图2），切面灰白灰黄，实性质中，局部偏硬，局部坏死，界清，无包膜；肝组织见一肿块，大小2.3cm×2cm×2cm，灰白灰黄，质实，稍偏硬，界清，无包膜。

图1 脾脏MRI影像

图2 脾脏肿瘤巨检

镜检：脾脏肿物：在大量淋巴细胞、浆细胞背景中，可见散在或密集分布的圆形、卵圆形及梭形细胞，肿瘤细胞呈束状、编织状或席纹状排列（见图3A）。瘤细胞胞界不清，胞质淡染、透明，细胞核圆形、卵圆形，空泡状，染色质细颗粒状，可见单个小核仁，核膜清晰，核异型性不大，核分裂象少见（见图3B）。肝脏肿物：瘤组织与周围正常组织分界较清楚（见图4A），在炎症细胞背景下，肿瘤细胞弥漫分布，细胞圆形、卵圆形或胖梭形，细胞体积大，胞浆丰富，嗜酸性，核浆比增高，核空泡状，易见小核仁，核膜不规则，有时可见双核细胞（见图4B）。

免疫组化：脾脏肿瘤细胞CD21（+）、CD23（+）、CD35（+）、平滑肌肌动蛋白（smoothmuscleactin, SMA）（+/-）、肌动蛋白束蛋白（fascin）（+/-）、D2-40（-）、CD68/KP（-）、间变型淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase, ALK）（-）、Ki-67（+，低于10%）。肝脏肿瘤细胞CD23（+）、SMA（+/-）、fascin（+）、CD21（-）、CD35（-）、D2-40（-）、CD68/KP（-）、ALK（-）、Ki-67（+，约20%）。原位杂交显示肝脏和脾脏肿瘤EBV早期RNA（Epstein-BarrvirusearlyRNA, EBER）均（+），见图5。

术后病理诊断：脾脏EBV阳性的炎性FDCS伴肝脏转移。术后随访半年，患者无复发，无转移。

2 讨论

EBV阳性的炎性FDCS是一种生物学行为相对惰性、低度恶性的肿瘤，发病机制尚不清楚。肿瘤主要来源于滤泡树突细胞（folliculardendriticcell, FDC）。FDC是一种免疫辅助T细胞，正常分布于初级和次级淋巴滤泡内，参与免疫应答作用。1996年，SHEK等[1]报道了首例原发性肝脏FDCS，组织学与炎性假瘤（inflammatorypseudotumor, IPT）相似，并与克隆性EBV增殖有关。2001年，CHEUK等[2]发现IPT样FDCS是一种独特的实体肿瘤，并报道了11例发生于腹腔内的病例。这类病例有独特的形态特征，并和EBV感染有关，因肿瘤组织中有较多淋巴细胞与浆细胞的背景，与IPT十分相似，故而称其为IPT样，同时，肿瘤细胞对FDC相关标记抗体呈阳性反应而证实其来源于FDC，故而命名为IPT样FDCS。2019版WHO消化系统肿瘤改名为EBV阳性的炎性FDCS。

图3 脾脏肿瘤镜检

图4 肝脏肿瘤镜检

EBV阳性的炎性FDCS好发于青年至中年人群（患者年龄19～82岁，中位年龄56.5岁），以女性多见，虽然病例的地理分布既包括东方国家也包括西方国家，但更多的报道来自亚洲国家（特别是中国、韩国和日本），提示该肿瘤可能具有种族或地域倾向。本病常累及肝脏或脾脏，少数也可以累及消化道[3]。临床表现无明显特异性，有些患者可能出现发热，体质量减轻，左上腹疼痛与不适。实验室检查可能显示贫血，低蛋白血症，C反应蛋白升高，CA125升高，偶尔会出现外周嗜酸性粒细胞增多。本例患者为中年男性，临床表现及实验室检查结果基本符合。

图5 脾脏和肝脏肿瘤细胞免疫组化图片（×200）

EBV阳性的炎性FDCS大体所见多为脾脏或肝脏实质内境界清楚的单发性肿块，直径为3～22cm，切面棕色或灰白色，均质，质硬；镜下特点为大量的淋巴细胞、浆细胞背景中散在或密集分布卵圆形至梭形的肿瘤细胞，肿瘤组织呈束状、编织状或席纹状排列，细胞核为卵圆形，核染色质空泡状，可见小的嗜碱性核仁，没有明显的细胞异型性，核分裂象罕见[4]。本例脾脏肿瘤病理组织形态基本符合，而肝脏肿瘤细胞分布更密集，胞体更大，核浆比增高，易见小核仁，核异型性较明显。脾脏肿瘤和肝脏肿瘤的形态差异，可能与肿瘤原发灶和转移灶生长机制不同有关。

免疫组化显示瘤细胞特异性表达FDC标记，但有研究[5]表明通常会至少丢失一个抗体，所以通常采用一组FDC标记，其中CD21和CD35被广泛用作首选的FDC标记物，其他FDC标记包括CD23、CNA.42、CXCL13、簇连蛋白（clusterin）、fascin、TUBB3、D2-40、g-synuclein。肿瘤细胞灶区表达CD68、SMA、HHF-35 和S-100。肿瘤细胞不表达结蛋白（desmin）、ALK、CD30、上皮膜抗原（epithelialmembraneantigen, EMA）。本例中，脾脏肿瘤细胞表达CD21、CD23、CD35，而在肝脏仅表达CD23和fascin，未表达CD21和CD35。这可能提示转移灶肿瘤细胞比原发灶更易丢失表面抗原。

EBV被认为在炎性FDCS的发生中发挥关键作用[6]。几乎所有炎性FDCS通过原位杂交显示EBER阳性。EBV及FDC标记抗体检测对此瘤的诊断与鉴别诊断具有重要作用。本例中，脾脏和肝脏的肿瘤均显示原位杂交EBER阳性。

鉴别诊断：①经典的FDCS：FDCS肿瘤细胞更密集，间质中淋巴细胞分散；EBV阳性的炎性FDCS肿瘤细胞是散在或局部密集分布，背景中见大量淋巴细胞、浆细胞。原位杂交在区分两者之间很有帮助，前者很少表达，而后者EBER总是阳性。②炎性肌成纤维细胞肿瘤（inflammatorymyofibroblastictumor, IMT）：IMT是一种分化性的梭形纤维细胞/肌成纤维细胞组成的肿瘤，间质内常伴有大量的浆细胞和淋巴细胞。组织形态和EBV阳性的炎性FDCS很相似，但IMT好发于儿童和青少年（平均年龄为10岁），极少数病例可发生于40岁以上，多数病例表达ALK、SMA和desmin，不表达FDC标记，EBER阴性。③经典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinlymphoma, CHL）：CHL是一种淋巴细胞性肿瘤，少数诊断性R-S细胞及其变异型细胞散在分布于炎性背景中。与EBV阳性的炎性FDCS不同，CHL特征性表达CD30和CD15，可加以区分。④淋巴瘤样肉芽肿病（lymphomatoidgranulomatosis, LYG）：两者均有EBV阳性、背景中丰富的淋巴细胞，但LYG预后不好，中位生存期不足2年，组织学特征为淋巴细胞性血管炎，免疫组化方面特征性表达CD20、CD79a；而EBV阳性的炎性FDCS不具有这些特点。⑤IPT：IPT是反应性或炎症性瘤样增生性病变，有炎症细胞和增生的梭形细胞构成，是排他性诊断。IPT表达Vim、SMA，不表达ALK和FDC标记。

总之，EBV阳性的炎性FDCS生物学行为相对惰性，肿瘤完整切除后，预后良好，很少复发或转移。本例肿瘤原发于脾脏，手术治疗前即已发生肝脏转移，实属罕见。