儿童色素减退型蕈样肉芽肿一例

张 羽

江汉大学附属医院，湖北武汉，430015

临床资料患儿，女，5岁。全身出现散在分布的色素减退斑、淡红色斑1年。1年前患儿无明显诱因全身起红疹，消退后皮肤出现色素减退斑、淡红色斑，皮损逐渐扩大增多，偶有瘙痒感。未予诊治。患儿既往体健，无家族遗传性疾病史。体格检查：一般状况良好。皮肤科检查：颈部、胸、背、四肢可见散在分布、圆形或类圆形、大小不等的色素减退斑，境界不清，表面干燥无萎缩，其上未见明显鳞屑，Auspitz征阴性(图1)。左上臂肘窝处可见红色丘疹，周围有红晕。色素减退斑处皮肤CT示：浅色斑处基底细胞环完整，其上色素略有分布不均，真皮浅层散在炎症细胞浸润。于左下腹色素减退斑处取组织病理示：表皮轻度萎缩，可见淋巴细胞移入表皮，真皮浅层血管周围淋巴组织细胞浸润(图2)。免疫组化结果显示：CD3(+++)，CD4(表皮内散在阳性，真皮内+)，CD8(表皮内++，真皮内+)，CD20(-)，CD79a(-)，Ki-67(index约10%)(图3)。诊断：色素减退型蕈样肉芽肿。患儿家属决定继续观察，暂不治疗。

图1 1a、1b：前胸、后背及双上肢可见多发椭圆形及不规则形大小不等色素减退斑，境界不清 图2 表皮轻度萎缩，可见淋巴细胞移入表皮，真皮浅层血管周围淋巴组织细胞浸润(HE, ×100)

3a:CD3(+);3b:CD4(+);3c:CD8(+);3d:Ki-67(+)

讨论蕈样肉芽肿(mycosis fungoides，MF)是原发性皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma，CTCL)中最常见的亚型。MF因其独特的临床特征与组织病理学与其他的CTCLs而不同。典型的MF有三期表现：红斑期、斑块期、肿瘤期，但并不常见于同一患者。非典型的MF包括色素减退型、色素沉着型、鱼鳞病样型、苔藓样糠疹型、亲毛囊性蕈样肉芽肿型、大泡型、派吉特样网状组织细胞增多症、角化过度及疣状型等，其中色素减退型MF(hypopigmented mycosis fungoides，HMF)是早期MF中一种罕见的亚型。

HMF由Ryan等在1973年首次报道[1]，好发于Ⅳ-Ⅴ型皮肤，如黑人、黄种人、西班牙裔等。经典型MF好发于55～60岁的中老年男性，而HMF好发于儿童与青少年，在儿童MF中约占45%[2]。目前关于HMF的发病机制尚未完全清楚，但在HMF的组织标本亲皮肤性的T细胞以CD8+为主，可能与细胞毒性的CD8阳性T细胞作用于干细胞因子受体CD117，导致黑素细胞功能障碍，色素减退有关[3]。

HMF的临床表现为大小不一的类圆形或不规则的色素减退斑，边界不清，表面可有少许鳞屑，罕见表皮萎缩，主要分布于躯干及四肢，大多无自觉症状，部分患者可有轻度瘙痒。皮损可持续数十余年甚至数十年，通常不伴有全身症状。HMF早期皮损无特异性，且为慢性进展性疾病，需要与特应性皮炎、白色糠疹、花斑癣、慢性痘疮样苔藓样糠疹、白癜风、无色素性色素失禁症、炎症后色素减退等疾病相鉴别。

HMF的组织病理特征与经典型MF相同，特征性的表现为淋巴细胞亲表皮性及Pautrier微脓疡、淋巴细胞核周有空晕、淋巴细胞在表皮基底层呈“串珠样”排列、表皮内的淋巴细胞具有扭曲的细胞核[4]。本例患儿组织病理示淋巴细胞移入表皮，真皮浅层散在炎症细胞浸润符合此特征，但未见Pautrier微脓疡，推测可能与处于早期有关。本例患儿根据临床表现、组织病理、免疫组化诊断成立。

HMF目前尚无推荐指南或标准治疗方案。常用的治疗包括外用糖皮质激素、氮芥[5]，光化学疗法在HMF的治疗中较为成熟，由于简便而有效，常推荐使用。王超等[6]报道HMF患者使用NB-UVB治疗，2次/周，治疗3个月后，色素减退斑基本恢复到正常肤色。但对于早期的HMF，皮肤色素减退斑对PUVA治疗比NBUVB治疗的起效时间较短，但长期进行PUVA照射可能会导致皮肤肿瘤的发生，故PUVA不推荐用于HMF长期维持治疗中。有研究证实，钙调神经磷酸酶抑制剂联合NBVUB治疗HMF有效[7]，尽管大量的流行病学调查和临床研究显示，外用钙调神经磷酸酶抑制剂与皮肤淋巴瘤之间没有明确联系，但在CTCL中使用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗目前仍有争议[8]。

HMF是低度恶性皮肤肿瘤，病程呈慢性进展性，与经典型MF相比预后较好，因而有学者认为色素减退可被认为是MF预后良好的标志。少部分HMF最终进展至肿瘤期，并导致患者死亡。

综上所述，HMF是一种罕见的皮肤T细胞淋巴瘤，好发于有色人种，在儿童及青少年中常见。病程呈慢性进展性。由于早期皮损缺乏特异性，易漏诊误诊，需尽早行组织病理检查及免疫组化以明确诊断。外用糖皮质激素及光疗有效，可作为推荐治疗方案。对于进展期及肿瘤期患者，应行全身系统检查及淋巴结活检，以评估病情。