超声监测下全麻手法松解结合银质针温针灸治疗重度肩周炎的临床观察*

张洋 程少丹 葛程 庞海莉 鞠申丹 高韵文 程杨 王世辉

（上海市光华中西医结合医院关节康复科，上海 200051）

肩关节周围炎，简称肩周炎，是一种常见的退行性软组织疾病，它主要是由于肩关节周围软组织出现退行性、炎症性病变，导致的肩关节疼痛和功能障碍。肩周炎的主要症状为肩关节疼痛、僵硬和功能活动丧失[1]，是中老年人最为常见的肩关节疾病，其发病率为2%～5%，多见于40～60 岁的中老年人[2,3]，又称“粘连性关节囊炎”或“冻结肩”等。其中10%最终发展为重度，严重影响患者正常的生活和工作[4]。治愈肩周炎的关键是彻底松解肩关节粘连，改善肩关节功能，恢复肩关节日常活动。本团队在之前的临床工作中，形成了全麻下由前屈位粘连松解手法、外展位粘连松解手法和后伸位粘连松解手法组成的完整的肩关节粘连松解手法，对解除肩关节的粘连、恢复肩关节的功能具有明显作用[5]。但目前有些学者对全麻下手法松解的安全性存在一定争议。超声检查具有检查时间短，简便易行，可以进行实时和动态检查等优点[6]，在肩周炎的诊疗中得到了一定的应用[7]。本研究通过超声监测全麻下手法松解过程中肩关节局部软组织的变化结合银质针温针灸治疗重度肩周炎，以探讨全麻手法松解结合银质针温针灸治疗重度肩周炎的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2016年6月—2018年12月上海光华中西医结合医院收治的90例重度肩周炎患者作为研究对象，以随机数字表法分为对照组45例，治疗组45例。治疗组与对照组患者的性别、年龄、病程、患肩等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组重度肩周炎患者一般资料比较

1.2 诊断标准依据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》（2012年版）[8]中的肩周炎诊断标准。

1.3 分度标准采用程少丹等制定的肩关节周围炎分度标准[9]。重度肩周炎要包括以下症状：上举90°以下，外展60°以下，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸、穿衣等，诸痛（+++或++）。

1.4 入选标准纳入标准：（1）符合上述的肩周炎诊断标准；（2）符合上述肩周炎分度标准中的重度患者；（3）年龄在40～70 岁者；（4）签署知情同意书者。排除标准：（1）合并有皮肤病或皮肤损伤者；（2）近1 周内接受过理疗等其他治疗措施，影响疗效判定者；（3）妊娠或正准备妊娠的妇女；（4）精神意识障碍等难以对治疗的有效性和安全性作确切评价者；（5）有出血性倾向疾病患者，如血友病等；（6）需排除与具体研究病种有关的其他因素。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组超声监测下全麻手法松解温针灸治疗。（1）丙泊酚短效静脉全麻：患者仰卧位，心肺监视下静脉推入丙泊酚10～15 mL（100～150 mg，用量按2～3 mg/kg 体质量计算）。（2）肩部松解手法：①上举位粘连松解手法：患者取仰卧位，医者立于患肩侧，一助手将患者骨盆及健侧上肢固定，医者用手托住患者屈曲肘关节，并将肘关节屈曲90°，患肩沿耳侧，做上举动作，迅速将患臂压下至与床平，此时可闻关节囊粘连松解之声。②外展位粘连松解手法：前一松解手法后，将患肩分别在外展45°和90°，按前法松解操作步骤进行。③后伸位粘连松解手法：患者侧卧位，手心向外，医者一手扶住患肩，一手使患肘屈曲向上，松解其手指达到对侧肩胛背部。（3）超声检测：选用ALK-a10 型超声仪，在上举位、外展位、后伸位松解过程中，探查关节整体形态、关节腔内回声、滑膜、滑膜形态与回声以及关节周围软组织及肌组织回声。（4）银质针温针灸治疗：松解后第2 天行银质针温针灸治疗。①体位：取侧卧、患肩贴胸位。②取穴：肩前穴。③操作方法：75%酒精常规皮肤消毒后，以一根160 mm×1 mm 的银质针，从肩前穴进针，直刺进肩关节透肩贞穴，患者感觉酸、重、胀。在整个进针过程中，不做捻转泻法，通过该进针通路，银质针可贯穿整个关节腔。再在针尾装1 cm 长艾段，温灸，艾燃时，患者感觉局部温热舒服，待完全冷却后起针。治疗1 次，15～20 min。（5）肩部功能锻炼：松解3 h 后进行双手爬墙、挽臂健手拉患手、上举摸对侧耳朵等功能锻炼活动[10]各10 次。以后坚持每天功能锻炼，持续2 周。

1.5.2 对照组普通毫针温针灸+银质针温针灸治疗。（1）体位：取侧卧、患肩贴胸位。（2）普通毫针温针灸取穴：常规取穴（按照全国高等中医药院校教材《针灸学》[11]中肩痹取穴方法）。操作方法：75%酒精常规皮肤消毒后，用0.45 mm×75 mm 的普通针灸针（河南省固始公元医疗器械有限公司），针刺肩髃、肩贞、肩髎、肩前及局部阿是穴，结合循经取穴配曲池、外关等穴，均取患侧。再在针尾装1 cm 长艾段，温灸，艾燃时，患者感觉局部温热舒服，待完全冷却后起针。（3）银质针温针灸：取穴及操作方法与治疗组相同。（4）肩部功能锻炼：同治疗组。每周行1 次银质针温针灸，2 次普通毫针温针灸治疗，共治疗3 周。

1.6 疗效评定方法参照程少丹等[12]制定的肩关节周围炎疗效评定量表对患者肩关节疼痛、肩关节活动功能、日常生活能力3 方面的指标进行观察。记录患者治疗前、治疗后1月、治疗后3月，患者以上指标的变化。

1.7 安全性观察治疗过程中超声动态监测，了解肩关节关节囊、关节积液、韧带、肌腱等组织的变化情况及肩关节粘连变化情况。同时观察有无继发不良反应或并发症等。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0 进行数据分析，计量资料用（）表示，计数资料用率（%）表示。治疗组和对照组性别的基线比较采用x2检验，2组的年龄、治疗前的肩周炎疗效评定量表评分指标的基线比较皆采用独立样本t检验，2组治疗后各时间点的肩周炎疗效评定量表评分指标统计分析采用重复测量资料的方差分析和多元方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后肩关节疼痛评分比较2组治疗后1月、3月，肩关节疼痛评分均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组治疗后1月、3月的效果均优于对照组（P＜0.01）。时间因素和分组因素之间存在交互效应，可认为治疗组在治疗后效果优于对照组。见表2。

表2 2组重度肩周炎患者肩关节疼痛评分比较（，分）

表2 2组重度肩周炎患者肩关节疼痛评分比较（，分）

注：*时间和分组交互作用的F 值和P 值；#主体间效应（分组效应）的F 值和P 值。

2.2 2组患者治疗前后肩关节活动功能评分比较2组治疗后1月、3月，肩关节活动功能评分显著增高，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组治疗后1月、3月的效果均优于对照组（P＜0.01）。时间因素和分组因素之间存在交互效应，可认为治疗组在治疗后效果优于对照组。见表3。

表3 2组重度肩周炎患者的肩关节活动功能评分比较（，分）

表3 2组重度肩周炎患者的肩关节活动功能评分比较（，分）

注：*时间和分组交互作用的F 值和P 值；#主体间效应（分组效应）的F 值和P 值。

2.3 2组患者治疗前后日常生活能力评分比较2组治疗后1月、3月，生活能力评分显著增高，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组治疗后1月、3月的效果均优于对照组。时间因素和分组因素之间存在交互效应，可认为治疗组在治疗后效果优于对照组。见表4。

表4 2组重度肩周炎患者日常生活能力评分比较（，分）

表4 2组重度肩周炎患者日常生活能力评分比较（，分）

注：*时间和分组交互作用的F 值和P 值；#主体间效应（分组效应）的F 值和P 值。

2.4 超声监测下情况在整个手法松解治疗过程中，超声动态监测下未见肱二头肌长头肌腱、冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肩关节周围滑囊及肩锁关节明显改变，未见肌腱撕裂。

在治疗结束后，本团队在超声图像上看到，肩峰-肱骨大结节距离、喙突-肱骨小结节距离，治疗前后存在比较明显的变化，通过全麻下手法松解，肩关节功能得到改善，其疗效切实可靠。

2.5 安全性2组患者在治疗过程中及治疗后均未发生明显不良反应及不良事件。

3 讨论

本研究的肩周炎松解手法主要是通过3 个动作来松解肩周炎患者的肩关节粘连。上举位松解手法松解的主要是盂肱下韧带后束的挛缩，同时松解部分挛缩的三角肌肌腱。外展位松解手法可以松解挛缩的肩袖，同时松解了挛缩的肱二头肌短头肌腱。后伸位松解手法主要松解的是肱二头肌肌腱的粘连，尤其是肱二头肌长头肌腱的粘连，同时松解部分挛缩的三角肌肌腱及肱二头肌短头肌腱[13]。

银质针从肩前穴进针，直刺进肩关节透肩贞穴。银质针在整个进针过程中，贯穿了肩关节腔及部分滑囊。银质针为80%的白银构成，导热可消除无菌性炎症，缓解肌痉挛，改善病变组织血液循环[14]。通过针尾上艾条的持续加热，可将热量通过银质针传递给肩关节囊及其周围的滑囊、韧带等组织，肩关节软组织能够充分受热。艾灸结束后，肩关节周围的软组织挛缩能得明显松解，同时加热也能改善血液、淋巴液的循环，能够促进肩周的炎症渗出并迅速吸收，从而减轻肩周炎疼痛[15-18]。

超声无创、操作简单、操作时间短，便于携带，可以实时、动态地进行检测，对软组织的分辨力强。采用超声动态监测全麻下手法松解治疗重度肩周炎，增加了治疗的安全性和准确性，也为疗效评估提供了影像学依据[19,20]。超声动态监测确保了治疗的精准性、安全性，还确保了治疗的有效性。

此次研究中，在超声动态监测下进行全麻下松解手法+银质针温针灸治疗重度肩周炎，取得了很好的疗效。同时发现在松解过程中未出现肌腱、韧带及关节囊的损伤，表明麻醉下手法松解结合银质针温针灸治疗重度肩周炎是一种安全、有效的方法，值得临床进一步推广应用。