重复经颅磁刺激治疗联合认知性心理干预对老年期抑郁障碍病人症状和负性注意偏向的影响

孙广胜，叶年英，杨延龙，叶志康，王永军

老年期抑郁障碍(late-life depression,LLD)是指60岁及以上老年人群中出现的以抑郁、焦虑、孤独和较多身体不适为主要症状的精神障碍[1]。我国人口老龄化日益加重，LLD患病率高达15%，给社会带来严重负担。除伴随严重情绪问题外，LLD病人若不施以特定措施干预而任其发展，会导致病人认知、睡眠和社交功能衰退，包括兴趣与感知觉减退、语言与思维缓慢、执行能力及生活质量下降等[2]。负性注意偏向是指抑郁病人更倾向于关注负性信息，导致病人对负性信息会兴奋加工，对负性信息注意的解除困难，其会影响抑郁病人处理信息的各个方面[3]。既往有效防治LLD这一问题已引发诸多学者关注，而针对病人抑郁症状与负性注意偏向等问题的研究报道较少[4]。重复经颅磁刺激(rTMS)治疗在经抗抑郁药治疗无效的抑郁症病人中应用效果明显[5]，无论高频还是低频rTMS均有无痛、无损伤、操作简便、安全可靠等优势。但病人接受治疗前紧张、恐惧、害怕等负性情绪无法自我排解，亟须全面认知心理干预。有研究指出，rTMS治疗抑郁症的基础上辅助有效干预方案能够进一步提升病人治疗依从性，及时消除负性情绪，促进精神状态恢复[6]。目前关于rTMS治疗联合认知性心理干预效果尚需进一步探究。本研究针对我院收治的LLD病人行rTMS治疗联合认知性心理干预，取得满意效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会审核批准，选取2019年10月—2020年10月住院接受治疗的68例LLD病人作为研究对象，病人均符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》[7](CCMD-3)中对于LLD的诊断标准。采用随机数字表法将病人分为对照组和研究组各34例。对照组男16例，女18例；年龄(71.98±6.22)岁，70岁以上病人占比20.59%；病程6～34(19.09±7.85)个月；婚姻状况：已婚夫妻健在17例，未婚1例，分居或离异2例，丧偶14例；受教育年限4～13(9.79±1.82)年；自评健康状况：良好2例，一般29例，较差及非常差3例；锻炼15例，未锻炼19例。研究组男14例，女20例；年龄(72.01±6.56)岁，70岁以上病人占比23.53%；病程7～36(19.51±7.90)个月；婚姻状况：已婚夫妻健在18例，未婚0例，分居或离异3例，丧偶13例；受教育年限5～14(9.91±1.75)年；自评健康状况：良好1例，一般31例，较差及非常差2例；锻炼17例，未锻炼17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②对rTMS无禁忌证；③有正常的感知能力和语言沟通能力；④临床资料完整；⑤病人和家属对本研究知情同意。排除标准：①严重躯体残疾、极度衰弱、长期卧床等；②精神分裂症、癫痫及痴呆者；③药物滥用、吸烟酗酒者；④无法积极配合治疗或中途退出者。

1.3 干预方法 本研究LLD病人均药物治疗效果欠佳，未康复完全且存在一定程度抑郁，为进一步巩固治疗，获得诊疗许可后建议采用rTMS治疗。与病人家属沟通，初步介绍rTMS治疗内容，多数家属表示对通电治疗后遗症的担忧或害怕，经过医护人员初步心理干预后，表示自愿接受此疗护。

1.3.1 对照组 工作人员主动与病人进行心理沟通，讲解关于rTMS治疗效果、目的及注意事项。选取武汉依瑞德公司生产的CCY-IA型rTMS仪器进行rTMS治疗，将“8”字形线圈置于病人颅骨垂直部位，护理人员语言安抚或讲解，将参数调整为10 Hz、120%运动阈值(MT)、2.00～2.50 cm、4 s/d，每日2次，持续治疗14 d。护理人员治疗过程中陪伴病人，耐心解答病人疑惑，稳定其情绪。治疗结束后积极、正面语言引导病人积极表达自身体验感受，改善病人抑郁心理。持续干预1个月。

1.3.2 研究组 在对照组基础上联合认知性心理干预。该项干预由科室2名获得二级心理咨询师资格的临床护士联合1名协助护士负责开展。为保证病人配合，实施前责任护士向病人与家属再次强调研究的目的和意义，调动病人与家属配合的积极性。①疾病相关知识宣教：地点安排在心理治疗室，时间为周一至周五08:00～10:00，对接受干预的老年病人开展健康教育讲座，发放图册或卡片(包含疾病发生、发展、积极治疗转变过程)，每次结束后护送病人至病房，移交给陪护人。②构造良好护患关系：结束初次认知性宣教后，一对一对病人及家属进行心理指导，耐心陪伴、聆听、询问、交谈，鼓励病人说出内心想法，每次由相同护理人员实施交流工作，负性情绪不直接抨击，相应的肯定后委婉方式劝慰、疏导，分析缺点和弊端，循序渐进地指引病人向正面方向思考。告知病人rTMS治疗由专业技术人员操作，安全、可靠，帮助病人释放压力，建议病人主动投入到兴趣活动中。③音乐运动干预：为不同年龄、身体健康状况的病人制订相应的科学运动方案，指导病人每天散步，尽量维持在1 500 m/15 min，并在条件允许的情况下逐步增加到4 500 m/15 min。散步期间还可为病人播放舒缓、轻柔的音乐，研究显示缺乏安全感、依赖是LLD病人的重要易感因素，而让病人多听轻松愉悦的音乐可缓解其负面心理。适当引导病人手、臂、颈、肩、胸、背、腹、腿、足等循序舒展，反复训练，使其感受全身放松状态，每日上、下午各1次。④认知行为疗法：预先建立活动参观安排表，带领病人及家属目睹rTMS简化版全过程[8]，确保他们放心面对和接受rTMS安全治疗。遵循病人及家属意愿协作病人开展各种康复器械锻炼、绘画、手工艺、打乒乓球、乐器弹奏等放松活动，每次45 min，引导病人与其他康复良好的LLD病人沟通交流，改善在日常自我照护和社会活动方面的认知，适时给予病人鼓励与奖励。⑤家属和看护人的健康教育审核：指引看护人每日定期监督病人用药情况，观察病人不良反应，并随时记录，同时让家属学会适时肯定病人的改变，并提高家属对药物、rTMS治疗作用和重要性的认知，定期对家属实施心理咨询，每周至少1次。rTMS治疗联合认知性心理干预持续干预1个月。

1.4 评价指标

1.4.1 抑郁程度 干预前、干预4周后采取汉密顿抑郁量表(HAMD)[9]评估病人抑郁程度，54分为最高分，根据评分划分为无、轻度、中度、重度抑郁4个等级，评分高低与抑郁程度呈正相关。总量表的Cronbach′s α系数为0.96，各单项症状评分的Cronbach′s α系数为0.81～0.95。该量表内部一致性信度、关联度与效度均≥0.80，表明信效度良好。

1.4.2 自杀意念程度[10]干预前、干预4周后参考贝克抑郁量表(BDI)、精神症状自评量表(SCL-90)、明尼苏达多相人格调查表(MMPI)等问卷，结合临床实践，自行编制自杀意念自评量表(SIOSS)，采用此量表对两组病人自杀意念程度进行评估。该量表最高分为26分，评分越高表明病人自杀意念程度越强。总量表的Cronbach′s α系数为0.92，各单项症状评分的Cronbach′s α系数为0.82～0.93。

1.4.3 负性注意偏向[11]干预前、干预4周后对老年病人开展负性注意偏向检测，采用不同干扰情绪反应时间来反映病人负性注意偏向的改善效果。用Nimstim情绪图片库中经Picture Manager软件处理，大小为3.2 cm×3.2 cm、灰度及分辨率相一致，高兴、悲伤和中性面孔图片作为刺激材料。在治疗室中，黑色屏幕中首先随机出现1个中性面孔，3 s后出现1个300 ms掩蔽黑屏，要求病人尽量记住“搜索目标物”后，再观看相同人脸16幅表情图片，此次图片包括15个干扰物(高兴或悲伤面孔)，要求病人尽可能又快又准确地从中分辨出首次看到的目标物，并点击，限时10 s，接着循环完成下一个任务。最终自动记录每位病人平均完成时长。

1.4.4 认知功能 干预前、干预4周后采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[12]评估病人认知功能，该量表包括视空间与执行功能、记忆、命名、抽象、语言、注意、延迟回忆、定向等多个维度，部分维度不计分，最终总评分范围为0～30分，评分高低与认知功能高低呈正相关。该量表重测信度、敏感与特异性在0.80～0.99。

1.5 资料收集方法 选取6名研究人员进行统一培训，内容包括研究目的、问卷发放原则、注意事项等。调查时间定为干预前1 d和干预4周后，填表前研究人员与病人及家属有效沟通，签署知情同意书。向病人及家属详细解释填写注意事项，当场填写、回收、核查，及时补充、完善。各个问卷分别发放68份，有效回收68份，有效回收率为100%。

2 结果

表1 两组病人干预前后抑郁程度比较 单位：分

表2 两组病人干预前后自杀意念程度比较 单位：分

表3 两组病人干预4周后不同干扰情绪反应时间比较 单位：ms

表4 两组病人干预前后认知功能评分比较 单位：分

3 讨论

LLD病人除具备自我感觉较差、疲乏、活动兴趣减少、对未来没有信心等一般抑郁障碍主要症状以外，还会发生躯体症状、疑病症状、焦虑激越、精神运动性迟滞、自责自罪、妄想、认知损害、自杀倾向等[13]。专家指出，可能与机体老化、躯体功能衰退有关，也可能由原有社会支持网络削弱等心理应激原因导致[14]。大量研究的共识是，抑郁症病人会出现负性事件过度注意和保持，即负性注意偏向，并且难以解除，这种心境在不同的场合有不同表现。陈纯等[15]研究结果表明，高负性情绪者的认知执行功能受到不同程度的损伤，任务难度越大，其认知执行功能受损表现越明显。因而，对于LLD病人而言，认知功能、执行功能、记忆力、注意力等会受到不同程度的损伤，逐渐衰退。为了能够解决上述问题，rTMS治疗在治疗抑郁症过程中具有的安全、疗效确切、依从性高等优势逐渐被重视。磁场刺激仪作为rTMS治疗的主要设备，基于电磁感应原理无损无痛刺激病人大脑皮层、外周神经，使神经细胞兴奋，导致机体产生一系列连锁生物效应，有助于病人稳定情绪[16-17]。努力提升医护人员心理干预工作内容的认知水平是辅助rTMS治疗取得更好疗效的重要手段。部分学者已经证实，认知行为干预除帮助病人加深对负性想法、情绪及行为反应的理解外，还可以使病人身心放松、体验快乐、增强自信[18]。本研究结果验证了rTMS治疗的有效性及认知干预缓解病人抑郁、减轻自杀意念的作用。

由于当前对LLD症状和负性注意偏向的改善和干预手段研究较少，为促进病人身心康复与降低临床发病率，本研究创新性将rTMS治疗与认知性心理干预联合，应用于LLD病人中，取得了良好的效果。rTMS治疗利用脉冲磁场刺激病人神经系统，虽然有助于修复受损神经、强化相关脑区间连接、降低自杀意念程度，但大部分LLD病人及其看护者对于rTMS治疗过程、原理、负面反应了解匮乏，加上本身病人的负性注意偏向，极易对rTMS治疗产生恐惧、紧张等负性情绪，故而联合了认知性心理干预，采用积极沟通模式，缓解病人负性情绪。最终结果显示，干预4周后，研究组病人抑郁评分明显低于对照组(P<0.05)，提示rTMS治疗联合认知性心理干预可有效缓解病人抑郁情绪，可能原因为认知性心理干预作为有计划、有目的重要现代医学的组成部分，是病人获取最佳疗效的必要条件，可积极影响与改变病人的负性情绪、认知及行为，促进病人快速康复。研究结果显示，干预4周后，研究组病人自杀意念程度评分明显低于对照组(P<0.05)，研究组病人认知功能评分高于对照组(P<0.05)。相关研究显示，LLD病人临床症状除情绪低落外，记忆力、注意力、执行功能、认知障碍也更为严重，研究组通过干预前疾病相关知识宣教、观摩、构造良好护患关系、病友交流等认知行为干预，简化了病人了解事情有解决可能性、可实行性的接受过程，从而提高治疗依从性，有效消除自杀意念、减少悲伤情绪发生[19]。向家属和看护人详细讲解rTMS治疗的效果、目的及相关注意事项，耐心回答提出的疑问，利于家属陪伴下的积极、正面语言引导。有研究显示，非药物干预措施对于成人躯体形式障碍和医学无法解释的躯体化症状具有良好效果[20]。此次认知性心理干预还纳入音乐运动干预、认知行为疗法模块，通过指导病人散步，引导病人手、臂、颈、肩、胸、背、腹、腿、足等循序舒展，能够减轻病人的躯体症状，推测可能是运动增加了病人局部血液循环，调节脑内去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质，从而改善了病人的认知功能，这与马晓云[21]研究结果接近。

本研究结果显示，干预4周后，研究组病人高兴和悲伤情绪反应时间明显短于对照组(P<0.05)。由于在抑郁障碍中，病人会对威胁性信息表现出注意偏向，有研究设计的眼动追踪研究发现，患有抑郁症的个体在缓解期会对高兴面孔产生注意偏向，一定程度逃避悲伤面孔，注意偏向与认知功能存在密切联系。通过认知性心理干预改变病人的极端思维、认知僵化、问题解决不良等，提高其心理承受能力，增强与疾病斗争的信心，建立起合理认知模式，可减轻病人负性注意偏向，进而能够消除病人的自杀意念[22]；另外干预过程中与病人建立良好医患关系，帮助病人分析曲解认知模式以及形成负性想法和曲解认知模式的原因，建立起合理认知模式反作用于负性注意偏向，从而达到了较好的效果。

综上所述，rTMS治疗联合认知性心理干预能有效缓解LLD病人的抑郁情绪，降低自杀意念水平，改善负性注意偏向以及认知功能。