基于护理依赖评估的随访管理对脑卒中病人的影响研究

朱敏芳，区秀丽，高娟碧，周晓红，陈玉珍

据《中国卒中报告2019》报道[1]，我国脑卒中年龄标准化患病率为1 114.8/10万，死亡率为149.49/10万，脑卒中已成为我国居民死亡的第3位原因。脑卒中后病人残疾率高达75%，可表现为面瘫导致的外貌改变、视听言语障碍、运动障碍、吞咽障碍、尿便障碍等，而科学的随访干预可有利于病人康复[2-3]。护理依赖是指自理能力降低或照护需求增加，需要护士或其照顾者提供与其照护需求相对应的补偿性帮助，可分为生理自理性护理依赖和心理社会性护理依赖[4-5]。脑卒中后病人可因肢体功能障碍、营养状态异常、心情抑郁、多种慢性疾病共病状态等，表现出护理依赖增强[6]。以往随访研究显示，出院后康复期内脑卒中病人护理依赖可随时间变化表现为轻微的增强，因此定期对病人进行护理依赖评估并及时干预程度严重的项目十分重要[7]。本研究拟通过将护理依赖评估引入脑卒中护理随访，形成基于护理依赖评估的随访管理并将其运用到脑卒中随访实践中，探究该管理模式在提高病人主动复诊及改善生活质量中的效果，为进一步完善脑卒中护理随访提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021年5月—2021年10月于江门市某三级甲等医院神经内科住院的脑卒中病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》的诊断标准[8]，并经电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查后确诊；③住院时间≥24 h；④知情同意。排除标准：①存在精神障碍；②合并肿瘤；③住院期间转科或死亡；④出院后长期居住于国外；⑤随访期间死亡；⑥联系方式错误或缺失；⑦拒绝继续接受随访。

1.2 干预方法 病人入院后，由接受过统一培训并取得院内认证的脑卒中健康管理师负责病人的健康宣教，以确保所有符合纳入标准的病人住院期间可接受到统一的疾病知识和康复技巧。在病人出院当天，脑卒中健康管理师为病人建立脑卒中护理随访档案，随访档案包括病人一般信息(姓名、性别、年龄、学历、联系方式)和临床信息(临床诊断、慢性病病史、肢体肌力、语言功能状况)。本研究的第1个月和第3个月的电话随访均由脑卒中健康管理师完成。

1.2.1 对照组 以2021年5月—2021年7月于神经内科住院的符合纳入标准的脑卒中病人为对照组，接受常规的脑卒中护理随访管理。在取得病人知情同意后，脑卒中健康管理师在病人出院当天采用Barthel指数评定量表(包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、穿衣转移、平底行走、上下楼梯)评估病人生活自理能力，并将其得分记录在护理随访档案的临床信息模块中。在出院后第1个月时，脑卒中健康管理师以电话随访方式，采用Barthel指数评定量表评估生活自理能力的变化，采用脑卒中专用生活质量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)评估病人生活质量状况，了解病人遵医服药、康复运动、合理饮食、戒烟戒酒、定时复诊等情况，根据回复的内容进行相应的健康指导，并将实际情况记录于随访系统中。在病人出院后第3个月，脑卒中健康管理师同样以电话随访的形式评估病人生活自理能力、遵医服药、康复运动、合理饮食、戒烟戒酒、定时复诊等情况，记录回复内容并给予科学的指导；使用脑卒中专用生活质量量表评估病人生活质量状况，并记录在随访系统中。

1.2.2 观察组 以2021年8月—2021年10月于神经内科住院的符合纳入标准的脑卒中病人为观察组，接受基于护理依赖评估的脑卒中护理随访管理。

1.2.2.1 明确护理依赖量表为测量工具 在大量文献检索后，研究团队明确了以护理依赖量表为测量工具。护理依赖量表是由荷兰学者Dijkstra等[9-10]于1994年编制、可适用于所有病人护理依赖测评的工具。该量表包括15个项目，其中除了9项与生理自理性护理相关的项目(饮食、排泄、身体体位、活动能力、昼夜节律、穿脱衣物、体温、清洁、避免危险)以外，还包括6项与心理社会性护理相关的项目(沟通、社交、价值观和规则意识、日常生活、娱乐活动、学习能力)。量表采用Likert 5级评分，即完全依赖、很大程度上依赖、部分独立/依赖、大部分独立、完全独立分别计1分、2分、3分、4分、5分。总分15～75分，得分越低，病人护理依赖程度越严重。<25分为完全依赖，25～44分为绝大部分依赖，45～59分为部分依赖，60～69分为少部分依赖，>69分为几乎独立。量表Cronbach′s α系数为0.94～0.98。国内学者章舒琦等[11]于2014年对量表进行翻译、汉化及文化调适，形成中文版护理依赖量表。该量表Cronbach′sα系数为0.95，重测信度为0.83～0.92。

1.2.2.2 采用护理依赖量表构建基于护理依赖评估的护理随访管理方案 研究团队将护理依赖量表代替Barthel指数评定量表运用到护理随访中，形成了基于护理依赖评估的护理随访管理方案。邀请神经内科临床治疗专家和临床护理专家围绕该护理随访管理方案进行讨论。专家纳入标准：①从事神经内科临床治疗或护理；②从事相关专业年限10年及以上；③具有本科及以上学历；④自愿参与本次专家会议。共有10名专家参与了会议，包括神经内科临床治疗专家4人、神经内科临床护理专家6人。专家中男3人，女7人；年龄(42.55±5.96)岁；从事相关专业年限(20.57±4.66)年。研究者在参考专家意见后，对该方案进行了完善，细化了人员的培训和管理等实践环节。

1.2.2.3 脑卒中健康管理师的培训 由研究者对科室3名脑卒中健康管理师进行培训，培训内容为护理依赖的概念、护理依赖量表的内容、基于护理依赖评估的护理随访管理流程等，以确保随访管理的统一性。

1.2.2.4 基于护理依赖评估的护理随访管理实践 ①根据依赖程度进行干预：当病人某一项目被评估为“部分独立/依赖”或“大部分独立”时，脑卒中健康管理师在了解原因后有针对性地进行口头的知识宣教。当病人生理自理性项目比如活动能力被评估为“很大程度上依赖”或“完全依赖”时，脑卒中健康管理师邀请康复科技师一起为病人设计康复锻炼与随访方案，指导病人居家锻炼技巧，告知照顾者辅助病人居家锻炼的注意事项，必要时转介病人到专业康复机构继续锻炼，并定时回访活动能力恢复情况。当病人心理社会性项目比如价值观和规则意识被评估为“很大程度上依赖”或“完全依赖”时，脑卒中健康管理师邀请心理科医生共同为病人设计心理治疗与随访方案，耐心倾听病人想法，从病人角度分析问题，引导病人构建正确积极的价值观，必要时转介病人接受专业的心理治疗。②随访干预时机：在脑卒中病人出院当天，脑卒中健康管理师除了收集病人一般信息和临床信息外，还采用护理依赖量表对病人的依赖程度进行评估，同时在护理随访管理系统中记录依赖水平，根据依赖程度进行干预并进行记录和指导。在病人出院后1个月时，由脑卒中健康管理师以电话随访的方式进行随访。除了询问病人是否遵医服药、康复运动、合理饮食、戒烟戒酒、定时复诊等情况以外，脑卒中健康管理师采用护理依赖量表对病人进行测评，了解病人总体及各项护理依赖水平的改变，尤其需了解出院时为“完全依赖”或者“很大程度上依赖”项目的变化，根据回复的情况提供改善依赖水平的干预，在随访系统记录重新评估结果、依赖程度变化情况。采用脑卒中专用生活质量量表评估和记录病人出院后1个月时生活质量状况。在病人出院后3个月时，通过电话随访的形式，脑卒中健康管理师需再次了解病人是否遵医服药、康复运动、合理饮食、戒烟戒酒、定时复诊等情况并给予科学指引；采用护理依赖量表重新评估病人护理依赖状态，与出院后1个月时的随访结果进行对比，以了解护理依赖水平的改善情况，对“完全依赖”或者“很大程度上依赖”的方面给予及时干预，记录具体的评估得分、变化情况和改善效果；采用脑卒中专用生活质量量表评估病人出院后3个月时的生活质量状况，并记录于护理随访系统中。

1.3 评价指标

1.3.1 随访率 随访率为某一时期内随访脑卒中病人例数与该时期内邀请参与研究脑卒中病人总例数的比例。

1.3.2 脑卒中复诊率 脑卒中复诊率为某一时期内脑卒中病人复诊例数与该时期内邀请参与研究脑卒中病人总例数的比例。

1.3.3 生活质量状况 采用脑卒中专用生活质量量表评估脑卒中病人的生活质量状况。该量表由美国学者Linda编制、国内学者王拥军[12]翻译并修订，共49个条目，包括视觉、语言、情绪、思维能力、上肢功能、性格、运动、家庭活动、自理能力、体能、工作能力和社会活动12个维度。其中视觉、思维能力、性格、家庭活动、体能和工作能力维度的测量均包括3个条目，语言、情绪、上肢功能、自理能力、社会活动维度的测量包括5个条目，运动维度的测量包括6个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常差”至“非常好”得分在49～245分，得分越高表明病人的生活质量越好。总量表Cronbach′s α系数为0.825，内容效度为0.762，具有良好的信度、效度及敏感度[12]。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 对照组建有护理随访档案144例，观察组建有护理随访档案151例，两组病人在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、脑卒中类型、病程、营养风险、肢体功能障碍、语言功能障碍、高血压、糖尿病、冠心病、患有慢性疾病数等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例(%)

(续表)

2.2 两组病人随访率比较 出院后第1个月随访中，对照组失访8例(合并肿瘤1例，出院后长期居住于国外1例，随访期间死亡1例，联系方式错误或缺失5例)，随访率为94.44%(136/144)；观察组失访7例(随访期间死亡2例，联系方式错误或缺失5例)，随访率为95.36%(144/151)，比对照组高0.92%；两组病人出院后第1个月随访率比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院后第3个月随访中，对照组失访6例(随访期间死亡2例，拒绝继续接受随访4例)，随访率为95.59%(130/136)；观察组失访4例(拒绝继续接受随访4例)，随访率为97.22%(140/144)，比对照组高1.63%；两组病人出院后第3个月随访率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人随访率比较

2.3 两组病人复诊率比较(见表3)

表3 两组病人复诊率比较

2.4 两组病人生活质量得分比较(见表4)

表4 两组病人生活质量得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于护理依赖评估的随访管理可促进脑卒中随访的全面性评估 出院后继续康复和重新适应生活是脑卒中后病人康复的重要环节，护理随访管理在康复过程中起着积极的作用[13]。近年来，学者们提出了多种新型的护理随访模式[14-16]，但这些模式中主要涉及病人生活自理能力的评估，缺乏心理状态的评估。对脑卒中病人而言，在受到疾病打击后，容易出现抑郁或者病耻感的消极体验[17-18]，其心理社会状态也应在随访中得到评估与干预。护理依赖评估包含了生理自理性评估和心理社会性评估，且评估量表简洁实用。因此，本研究将护理依赖评估代替常规随访中生活自理能力的评估，形成基于护理依赖评估的护理随访管理方案，以便更全面地在短时间内了解病人康复的真实状况。结果显示，尽管两组病人出院后第1个月和第3个月随访率差异不大，但观察组随访率比对照组随访率增加0.92%、1.63%，说明基于护理依赖评估的随访管理在应用中得到受访者的接受，具有较好的实践性。

3.2 基于护理依赖评估的随访管理可增强脑卒中病人的主动复诊意识 本研究中，观察组病人出院后第1个月复诊率为72.22%、第3个月复诊率为68.57%，均明显高于对照组，反映了观察组病人主动复诊意识高于对照组，说明基于护理依赖评估的随访管理在一定程度上增强了病人的主动复诊意识。这可能是因为，以往常规随访主要评估和干预病人生理自理能力，较少评估和干预社交沟通、价值观和规则意识、娱乐活动等心理社会能力。通过增加心理社会性依赖的评估，部分存在心理社会性依赖的脑卒中病人了解到自己心理或社会交往方面的问题，改变了自理能力恢复等于完全康复的错误理念，从而更加主动地向专业医护人员寻求解决方案。另一方面，部分脑卒中病人由于疾病的负面影响而存在病耻感心理[17]，即使了解到自己心理或社会交往方面的问题却不愿意主动面对。脑卒中健康管理师根据评估结果，在随访过程中耐心地向病人提供个性化的指导干预，使病人感受到专业性的照护，在一定程度上增强了病人对医务人员的信任，从而更愿意主动复诊。

3.3 基于护理依赖评估的随访管理可提高脑卒中病人的生活质量 研究结果显示，接受了基于护理依赖评估的随访管理的观察组，生活质量得分在出院后第1个月和第3个月随访中均明显高于对照组，这说明基于护理依赖评估的随访管理可提高脑卒中病人的生活质量。主要原因：①随访中简单快速的全面整体评估提高了随访的效率。以往研究中指出，脑卒中病人在生理、心理、社会各方面自感负担，对其生活质量造成极大的负面影响[19-20]。然而，电话随访的时间太长，会引起受访者的烦躁和拒绝；时间过短，可能评估和指导信息传达不足，效果不佳。护理依赖评估的应用使脑卒中健康管理师在随访的短时间内全面地了解病人的整体情况并明确到其个性化需求最为明显的项目，以便更好地确定健康指导策略。②有针对性的追踪式干预指导提高随访的质量。脑卒中健康管理师在病人出院建档时即使用护理依赖量表评估病人护理依赖情况，对“完全依赖”或者“很大程度上依赖”的方面重点指导。在随后的随访中，脑卒中健康管理师还对该已重点指导方面进行跟踪式评估和有针对性的健康教育，以此提高随访干预的质量，从而帮助病人提高生活质量。

4 小结

脑卒中病人在出院后初期自我恢复能力明显降低并可持续处于低水平状态[21]，因此科学的随访干预管理在病人康复中起着重要作用。本研究将护理依赖评估代替常规随访的Barthel指数评定引入随访干预，形成基于护理依赖评估的护理随访管理方案。实践结果提示，该管理方案促进了脑卒中随访全面性评估、增强了脑卒中病人的主动复诊意识、提高了脑卒中病人的生活质量。本研究虽然为干预性随访研究，但干预时间有限，主要随访的是脑卒中病人出院后第1个月和第3个月的情况，尚未涉及更长时间的随访实践。另一方面，本研究为单中心干预性研究，尚未涉及多中心脑卒中病例的随访实践。下一步将在继续延长随访时间的同时也扩大受试者纳入的地区范围，继续验证该管理方案的有效性和经济效益。