通脉养心丸治疗女性原发性稳定型微血管心绞痛的临床研究

闰景漠 张帅勇 苏永健 李 杰 颜利求 元柏民

河北医科大学沧州市中心医院心血管内科，河北沧州 061001

原发性稳定型微血管心绞痛（microvascular angina，MVA）是指临床表现为劳力性稳定型心绞痛并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性冠状动脉病变或其他心血管疾病的综合征[1]。MVA 患者发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的风险明显增高，且患者因临床症状导致再住院率及重复冠脉造影率增加，临床疗效欠佳[2-6]。既往研究显示，女性MVA 的发生率明显高于男性[7-8]，且临床预后较男性差[9]。因此，对于MVA 患者，尤其是女性MVA 患者的积极治疗显得尤为重要。通脉养心丸精选于炙甘草汤和生脉散两大经典方剂，共计11 位中药组方，具有滋阴养血、通脉止痛的功效[10]。本研究旨在探讨通脉养心丸对女性原发性稳定型MVA 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年6 月至2020 年6 月于河北医科大学沧州市中心医院心内科原发性稳定型MVA 的女性患者577 例。年龄46～71 岁，平均（53.08±6.56）岁。所有患者按随机数字表法分为对照组（288 例）和通脉养心丸组（289 例）。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经河北医科大学沧州市中心医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组临床资料比较

1.2 诊断标准

依据《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》[1]制定原发性稳定型MVA 的诊断标准。依据十二五规划教材《中医内科学》中气阴两虚证胸痹拟定辨证标准[11]。具备2 项主证，2 项及以上次证，参照舌脉即可诊断。①主证：胸痛隐隐，时作时止；心悸、气短。②次证：倦怠懒言、口干口渴、五心烦热、面色晄白、自汗盗汗。③舌淡或红，少苔，脉结代。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①年龄＞18 岁；②具有典型的劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效欠佳；③静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST 段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多），但无节段性室壁运动异常；④冠脉造影显示心外膜血管及主要分支血管狭窄程度＜50%；⑤患者自愿参加本临床试验，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①合并心力衰竭及严重心律失常；②近期外科手术史；③合并严重内科疾病，如恶性肿瘤、血液病、贫血、感染、外周血管疾病、严重肝肾功能不全、全身免疫性疾病等；④合并非心源性胸痛和其他心脏疾病；⑤患者依从性差，拒绝接受定期临床随访。

1.4 治疗方法

对照组常规使用单硝酸异山梨酯（厂家：鲁南贝特制药有限公司；批号：07 211211；规格：20 mg/片），20 mg/次，2 次/d；阿司匹林肠溶片（厂家：拜耳医药保健有限公司；批号：BJ61728；规格：100 mg/片），100 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀钙（厂家：北京嘉林药业股份有限公司；批号：GC2H1600；规格20 mg/片），20 mg/次，1 次/d；通脉养心丸组在对照组的基础上加服通脉养心丸（厂家：天津中新药业乐仁堂制药厂；批号：1 071034；规格：0.1 g/丸），40 丸/次，2 次/d。两组均连续服用6 个月。

1.5 观察指标及疗效判定标准

观察两组临床疗效，比较两组治疗前后加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心绞痛分级[12]、心电图运动试验阳性率、再住院率及不良反应发生率。疗效判定标准[13]：显效：治疗后心绞痛发作次数减少＞80%；有效：治疗后心绞痛发作次数减少50%～80%；无效：治疗后心绞痛发作次数减少＜50%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

通脉养心丸组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后CCS 心绞痛分级比较

治疗前两组CCS 心绞痛分级比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组CCS 心绞痛分级低于治疗前，且通脉养心丸组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后CCS 心绞痛分级比较（分，）

表3 两组治疗前后CCS 心绞痛分级比较（分，）

注 CCS：加拿大心血管学会

2.3 两组治疗前后心电图运动试验阳性率比较

治疗前两组心电图运动试验阳性率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组心电图运动试验阳性率均低于治疗前，且通脉养心丸组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后心电图运动试验阳性率比较[例（%）]

2.4 两组再住院率比较

对照组和通脉养心丸组6 个月内的再住院率分别为8.0%（23/288）和3.8%（11/289）。通脉养心丸组再住院率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.545，P=0.033）。

2.5 两组不良反应发生率比较

对照组和通脉养心丸组各有3 例发生轻度胃部不适，无皮疹、肝肾功能异常等不良反应发生，两组不良反应发生率分别为1.04%、1.03%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.165，P=0.685）。

3 讨论

当前，MVA 的诊断及治疗仍面临诸多挑战[14-18]，既往研究显示，接受冠脉造影的稳定型心绞痛患者，有>50%的女性和>1/3 的男性冠脉造影结果正常或冠脉狭窄程度＜50%[19]。世界信息系统交换机构研究显示，在具有心肌缺血症状和体征的非阻塞性冠心病女性患者中，发生心血管事件的风险明显增高[5,20-21]。且该部分患者由于经常发作胸痛，易导致焦虑、体能受限、生活质量下降、再次住院及接受重复冠脉造影和医学评估[2-3,22]。

一项纳入了11 223 例冠脉正常或非阻塞性冠脉病变的稳定型心绞痛的研究结果显示，冠脉正常的稳定型心绞痛患者发生MACE 及全因死亡的风险分别是对照组的1.52 和1.29 倍，而非阻塞性冠脉病变的稳定型心绞痛患者发生MACE 及全因死亡的风险分别是对照组的1.85 和1.52 倍[4]。另一项研究结果显示，非阻塞性冠脉病变的稳定型心绞痛女性患者1 年内发生心脏不良事件的风险是男性的3 倍[9]。

通脉养心丸精选于炙甘草汤和生脉散两大经典方剂，具有滋阴养血、通脉止痛的功效，临床上用于冠心病心绞痛及气阴两虚证之心律不齐。既往研究结果显示，通脉养心丸治疗气阴两虚冠心病心绞痛[23]、室性早搏[24-25]的总体疗效及中医单项症状的改善情况均优于对照组（P <0.05）。通脉养心丸治疗冠心病心绞痛时，在心绞痛改善率、心电图改善率、改善中医证候疗效等方面均有较佳的有效性及安全性[26]。但有关通脉养心丸对于女性原发性稳定型MVA 的临床疗效，既往文献中未见报道。

本研究结果显示，在常规抗心绞痛药物的基础上加用通脉养心丸治疗，可减少MVA 女性患者心绞痛的发作次数，并降低其CCS 心绞痛分级，减少心电图运动试验的阳性率及再住院率，通脉养心丸组的临床疗效优于对照组（P ＜0.05）。

本研究中，尽管所有患者均接受了规范的冠心病二级预防及抗心绞痛药物治疗，对照组和通脉养心丸组6 个月内的再住院率仍高达8.0%和3.8%。该研究结果提示，对于女性原发性稳定型MVA 患者，应进一步强化临床药物治疗以改善患者的症状及临床预后。