项目教学法在住院医师规范化培训推拿教学中的应用效果

王浩飏 王先滨 谭曾德 潘军英 高利权 张明明

黑龙江中医药大学附属第一医院推拿科，黑龙江哈尔滨 150000

“项目教学法”由美国教育家William Heard Kilpatrick 在20 世纪初首次提出[1]，该教学法侧重以学生为中心，将教学任务以明确的项目形式交给学生，由学生按照自身实际工作的完整程序进行信息收集、计划、决策、实施、检验成果、评估总结等步骤[2]。常规教学中，知识多以被动灌输为主，难以调动学生的主观能动性[3]。而项目教学法则更侧重于调动受教者学习积极性，提高受教者动手能力及分析、解决问题的能力[4]。

目前我国中医住院医师规范化培训仍处于发展阶段，很多规则及制度都尚未形成完备的体系[5]。在推拿学科的规范化培训教学中，传统的课堂灌输式教学方法难以激发规范化培训医师的学习兴趣和主动学习的意识[6]；难以直接观察规范化培训医师临床实际表现、反馈[7]；也限制了其临床工作中所需的语言表达能力、动手能力，及医患沟通能力、团队协作能力等方面的提升[8-11]。为培养全面发展中医学临床专业人才，本研究在推拿学科住院医师规范化培训中应用项目教学法教学，观察项目教学法在住院医师规范化培训推拿教学中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2020 年5 月至12 月进入黑龙江中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）推拿科轮转的规范化培训医师作为科研对象，共130 名，将其按随机数字表法分为实验组和对照组，每组各65 人。实验组男26 名，女39 名；年龄24～27 岁，平均（25.59±1.51）岁；本科生14 名，研究生51 名。对照组男24 名，女41 名；年龄24～28 岁，平均（26.14±1.21）岁；本科生16 名，研究生49 名。两组年龄、性别和学历比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组主要学习内容为推拿科优势病种的相关常规诊疗工作，包括对于患者的病史采集、病因病机分析、诊断及鉴别诊断、诊疗思路、常规治疗方法等具体项目的掌握。对照组开展常规临床带教教学，实验组开展项目教学法教学。

1.2.1 常规临床带教教学 以带教老师为主体，以课堂和查房讲授知识为主要教学方式，全程灌输式教学：讲授疾病发病机制及诊疗过程，以科室病例为例，分析其发病过程、诊疗方案、推拿手法应用、针灸选穴配伍等。

1.2.2 项目教学法教学 ①结合临床，设计项目。按照我院推拿科规范化培训教学任务的要求，选取我院推拿科优势病种，开展项目设计。在保证规范化培训医师掌握相应病种理论知识的前提下，让规范化培训医师能够经历临床病例的诊疗过程。带教教师在本阶段需完成项目设计的准备工作，如设计病例，完善相关信息和资料，制订项目教学过程中可能遇到的问题的解决方案等。

②提供病例，分配任务。将对照组中所讲解病历的基本病史和入院相关检查结果等资料于总结讨论前两周发放给学员，向规范化培训医师明确项目研究的目标和任务。同时，提出具体问题作为研究的引导，如病例素材中病史采集，临床查体方法，推拿手法使用等，让规范化培训医师通过解决具体问题来完成对项目的研究。

③建立团队，拟定方案。在规范化培训医师入科后成立研究小组，各小组制订研究方案并由带教教师指导把关。研究小组人员采用专业结合、适当调整的建组原则，既按各个规范化培训医师所在学科平均分配，尽可能保证各小组学科多样化，使其优势互补。在带教教师指导下，各组医师明确分工，各负其责，保证小组所有医师都能积极参与，有所收获。

④实施方案，形成结论。各组按已确定的具体病例实施研究方案，并在推拿科室临床规范化培训过程中完成项目研究并得出自己的结论。在此期间，各小组完成各自病例，成员分工合作，带教教师仅进行适当的指导和参与。带教教师的工作应侧重组织和引导，侧重研究方法的指导，既以基础知识、基础理论、基础技能为中心，进行临床思维的渗透与临床操作示范，而不是对项目结果进行直接的评论。按照教学大纲的具体要求，教师将病例涉及的学习重点拆分为若干项目：如按照临床查体操作、诊断及鉴别诊断、中医辨证分型、治疗方法等进行项目划分。

⑤互相评价，总结反思。规范化培训医师通过查阅文献、技能实践、组内讨论完成项目的实施和评价，小组汇总各自项目成果，并通过组间交流研讨经验、完善结论、互相评价，最后由带教教师进行细致的分析、答疑解惑及总结。

1.3 评价指标

规范化培训医师出科考试成绩，满分100 分，包括理论考试70 分与技能操作考试30 分；参考临床技能评测模型（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）测评各组临床综合表现得分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行数据统计。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出科考试成绩比较

实验组总成绩高于对照组（P ＜0.01），且实验组理论考试成绩与技能操作成绩均高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组出科考试成绩比较（分，）

2.2 两组Mini-CEX 评分比较

两组问诊技巧、交流表达能力、综合组织能力比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。实验组体检技巧、专业理论素养、临床辨析能力、总体临床能力评分均高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组Mini-CEX 评分结果（分，）

表2 两组Mini-CEX 评分结果（分，）

注 Mini-CEX：临床技能评测模型

3 讨论

中医住院医师规范化培训是中医卫生事业可持续发展的基础，其核心是培养具有扎实的中医基础理论、临床技能，能独立承担常见病、多发病及某些疑难危重病证的诊疗工作的医学人才[16]。为此，需要教学医院对规范化培训医师进行规范、系统的临床实践学习，以满足临床工作需要。而探索高效的临床教学方法就成了亟须研究解决的课题[17-19]。项目教学法是一种可以让学生在老师的引导下通过完成一个完整的“项目”工作进行一系列教学活动的教学方法，以该学科的中心概念和原则为根本，学生在完成项目的过程中，进行知识的建构[18]。现阶段，该方法已被很多医学院校应用到教学实践中[20-26]。

本研究依托我院住院医师规范化培训基地，意在通过应用项目教学法的临床带教方式，提高推拿学科临床教学质量。本研究以推拿科优势病种为考核中心，评价实验组和对照组出科考试成绩和Mini-CEX评分结果。两组规范化培训医师出科考试成绩比较，实验组总成绩、理论考试成绩与技能操作成绩均明显高于对照组。证明了项目教学法能够使规范化培训医师更好地掌握推拿学知识。并且，通过本研究发现，实验组规范化培训医师在完成项目过程中，摆脱了对教师传授知识依赖，不再等着学、看着学，变成了主动而有目的性的自主学习。在临床学习过程中积极思考，主动探索，提高了规范化培训医师的学习积极性和自主学习能力。

值得注意的是，实验组技能操作考试成绩虽明显高于对照组，但考试内容中推拿手法部分两组分数比较并无统计学差异。其原因可能有以下几点：①规范化培训医师的推拿手法实践学习在大学本科第五年之前完成，直至进入推拿科室轮转期间，大多数规范化培训医师并未再涉及推拿手法操作，导致其推拿手法仍处于理论阶段；②规范化培训医师临床科室轮转时间短，1 个月时间内熟练掌握推拿手法并达到临床需求难度较大；③推拿手法实践考试内容过于基础，考试分值小，无法体现规范化培训医师之间的成绩差距。

两组Mini-CEX 评分结果中，实验组体检技巧、专业理论素养、临床辨析能力、总体临床能力4 个方面的评分均高于对照组（P ＜0.05）。由于实验组采用项目教学法临床带教模式，每个规范化培训医师在协作、分享与提问中产生思维碰撞，对完成项目过程中各个组员的参与程度、合作意识、体验感受等方面进行归纳、总结和反思，以获得更深一步的理性认识，完善认知结构，改变传统教学方式易忽视规范化培训医师临床思维能力和临床动手能力培养的问题[27]。并且，在互相评价的过程中，对每个成员有着促进、激励等作用[28]。在此过程中，规范化培训医师可以将过去学习的各学科知识综合运用，以完善夯实基础知识，通过分析、讨论与观点表达，不仅拓展了问题的深度，更好地激发其发散性思维和批判性思维的能力，而且利于规范化培训医师临床判断能力和动手能力的提高。在问诊技巧、交流表达能力、综合组织能力3 个方面，两组比较，差异无统计学意义（P >0.05），分析其原因可能是规范化培训医师与患者的接触依然有限，并且把主要精力放在在项目完成上，缺少在问诊技巧、交流表达能力、综合组织能力进行深度锻炼，反映出本研究项目教学设计需要完善之处。

综上所述，项目学法的应用能够摆脱传统推拿学科规范化培训带教中，周期短且规范化培训医师应付走形式的尴尬问题，改变了非推拿专业的规范化培训医师中存在着“不感兴趣”“学完无用”等消极想法，合理规范教学双方的行动目标，优化教学内容。应用项目教学法于推拿科临床带教中，能够有效提升教学质量，切合当前中医临床医师人才培养需求[29]，提高规范化培训医师的临床综合能力，更好地完成推拿科临床带教工作。