基于解剖结构的改良留置胃管法在重型颅脑外伤气管切开患者中的应用

唐 敏

南华大学附属第二医院重症医学科，湖南衡阳 421000

颅脑创伤是一种常见的神经外科疾病，多是由外界暴力作用导致，依据患者的损伤程度，又可将其分为轻、中和重型颅脑损伤[1-2]。 中型及以上程度的颅脑损伤患者多数处于不同程度的昏迷状态，重型颅脑损伤的昏迷时间更可长达12 h[3]。 由于患者长期处于昏迷状态，自主进食受限，因此临床医生多采用鼻胃管置入来进行营养支持和给药[4]。 但是气管管套的挤压使患者的食道变窄，增大了鼻胃管插入的难度；且多次反复插入鼻胃管， 可引起患者各项生命体征的变化，甚至刺激咽部的迷走神经，反射性地引起心跳骤停，危急患者的生命安全[5-6]。 临床医务工作者依据人体解剖结构对留置胃管方法进行了改良，本研究对重型颅脑外伤气管切开患者采用基于解剖结构的改良留置胃管法置入鼻胃管， 与常规鼻胃管置入比较，探讨二者的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月至2020年6月南华大学附属第二医院收治的98 例重型颅脑外伤气管切开患者的临床资料，按照胃管置入方法的不同将其分为对照组（45 例）与观察组（53 例）。 对照组中，男25例，女20 例；年龄30～60 岁，平均（48.23±9.41）岁；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）[8]5～8 分，平均（6.23±1.11）分。 观察组中，男29 例，女24 例；年龄35～59 岁，平均（46.59±10.26）岁；GCS 评分4～7 分，平均（5.97±1.03）分。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经南华大学附属第二医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者有明显的脑部外伤史并经影像学手段确诊[7]；②患者GCS 评分为3～8 分；③患者已行气管切开，需遵医嘱进行鼻胃管置入；④患者家属均对当时的治疗内容知情同意，行常规鼻胃管置入或基于解剖结构的改良留置胃管法置入。 排除标准：①入组前曾经接受过鼻胃管插入者；②鼻部存在损伤、鼻腔内部结构异常、近期有鼻腔手术史等者；③不能顺利沟通和配合者。

1.2 方法

两组患者均床边双人核对医嘱，责任护士检查患者的鼻腔结构是否正常， 意识和生命体征是否正常，与患者做好沟通工作，告知鼻胃管置入的目的和操作过程，取得患者的配合。备齐物品至床边，主要物品有鼻饲包、弯盘、棉签、胶布、听诊器和200 ml 温开水等。对照组患者取半坐卧位，打开鼻饲包，测量患者耳垂至鼻尖再到剑突的距离，为45～55 cm，即为应插入胃管的长度，做好标记。选择一侧鼻孔并清洁，将鼻胃管前段用石蜡油浸润后从鼻孔插入。对照组患者采用常规方法进行鼻胃管置入，鼻胃管插入14～16 cm 时，此时大约抵达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势继续插入导管，直至达到标记处。 观察组患者采用基于解剖结构的改良留置胃管法置入，该方案需由2 位护士进行操作，1 位护士负责将鼻胃管插入至患者的咽喉部（14～16 cm），另1 位护士则托起患者的头部，使其下颌部贴近胸骨， 置管护士则将鼻胃管旋转180°，使得鼻胃管前端的位置由原本的朝向前的方位转变为朝向并紧贴咽后壁。 此时置管护士停止置管，观察患者的呼吸状态，待患者的呼吸由吸气相转变为呼气相时，将鼻胃管迅速插入至10 cm 以上，直至标记处。胃管插入后，注入2～3 ml 的空气，借助听诊器，听有无气过水声，确认鼻胃管是否在胃内。 若患者在插管过程中，出现恶心，应暂停置，嘱患者深呼吸或吞咽动作；若出现插入不畅的情况，应检查鼻胃管是否在口腔中盘曲；若出现呛咳、呼吸困难等情况，表明误入了气管，应停止操作，待患者平复后再进行。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的鼻胃管置入指标、置管前和置管时的生命体征变化和不良反应发生情况。置管未成功的患者先采用肠外营养支持， 待患者生命体征稳定后，再次评估，直到鼻胃管成功置入。

1.3.1 鼻胃管置入指标 包括1 次成功率、总成功率和首次置入胃管平均用时。 胃管一次性顺利置入胃内，操作中无返折即为胃管置入1 次成功。胃管全部或部分拔出，或患者出现咳嗽、胸闷、心率加快、呼吸困难等导致胃管难以置入为不成功。从第1 次置管开始至固定完毕的时间为首次置入胃管平均用时， 总成功率=（1 次成功+2 次成功）例数/总例数×100%

1.3.2 置管前和置管时的生命体征变化 记录两组患者置管前和置管时的生命体征变化，包括心率、平均动脉压、呼吸频率和血氧饱和度。

1.3.3 不良反应发生情况 记录两组患者置管时有无出现咳嗽、恶心呕吐、鼻黏膜损伤等不良反应。 咳嗽：患者出现呛咳、呼吸困难；恶心呕吐：患者出现恶心、发出呕吐的声音或者呕吐出胃内容物； 鼻黏膜损伤：置管侧鼻腔、咽喉黏膜有血液渗出。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者鼻胃管置入指标的比较

观察组患者置管时的一次成功率和总成功率高于对照组，首次置入胃管平均用时短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者鼻胃管置入指标的比较[n（%）]

2.2 两组患者置管前和置管时生命体征的比较

两组患者置管前的心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者置管前和置管时的心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组置管时的心率、平均动脉压和呼吸频率高于置管前，血氧饱和度低于置管前，差异有统计学意义（P＜0.05）；置管时观察组患者的心率、平均动脉压和呼吸频率低于对照组，血氧饱和度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者置管前和置管时生命体征的比较（±s）

表2 两组患者置管前和置管时生命体征的比较（±s）

注 与本组置管前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别 心率（次/min）置管前 置管时平均动脉压（mmHg）置管前 置管时呼吸频率（次/min）置管前 置管时血氧饱和度（%）置管前 置管时观察组（n=53）对照组（n=45）t 值P 值78.34±11.36 77.96±12.11 0.160 0.873 78.62±10.26 83.15±10.23a 2.181 0.031 85.74±12.06 86.14±11.42 0.167 0.867 85.79±12.30 91.52±10.39a 2.465 0.015 17.24±1.28 17.52±1.33 1.060 0.291 17.30±1.62 18.23±1.46a 2.962 0.003 98.26±1.55 97.88±1.36 1.278 0.204 98.33±1.26 97.46±1.48a 3.143 0.002

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较

观察组患者置管时的咳嗽、恶心呕吐和鼻黏膜损伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

随着医疗技术的快速发展，患者对于护理操作技术的要求也不断提高。在以安全性为首要原则的情况下，护理操作还要有较高的舒适感和耐受性。 在传统胃管置入时，由于对迷走神经的刺激、对鼻胃管操作的恐惧等原因，患者难以配合进行吞咽动作，导致置管失败，甚至影响后续的治疗。为此，临床上出现了许多改良方法，如利用2%利多卡因润滑鼻腔、舒泰润滑麻醉、内镜辅助下插管、旧胃管支撑加旋转胃管法等等[9-12]。 添加麻醉药物有可能引发其他不良反应，内镜辅助和旧胃管支撑操作繁琐，这些改进都无法很好地兼顾安全性和简便性，在临床上的应用受到了很大的限制。

本研究结果显示，观察组患者置管时的一次成功率和总成功率高于对照组，首次置入胃管平均用时短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于解剖结构的改良留置胃管法优于传统鼻胃管置入。重型颅脑创伤患者处于昏迷状态时，配合度较弱，舌根后坠，使得咽峡部空隙变窄；鼻胃管置入时，刺激了患者的咽部迷走神经，引起患者的呕吐反射；再加上气管插管管套压迫食管管腔等，这些都增加了鼻胃管置入的难度，导致鼻胃管置入失败[13-14]。为了提高置管成功率，本研究采用基于解剖结构的改良留置胃管法。 范光碧等[15]在尸体解剖研究中发现，改良法经鼻置胃管可显著增加鼻后孔与咽腔后壁之间的空隙，鼻腔-咽-试管的角度更大，更有利于经鼻胃管的置入。 在正常的生理呼吸过程中，吸气为主动过程，会厌软骨关闭，此时插管容易进入气道，导致插管失败[16]。 但是在吸气末到呼气相的这个阶段内，会厌软骨开启，咽喉部肌肉松弛、放松，再辅以较宽的鼻后孔与咽腔后壁之间的空隙，将管道旋转180°，紧贴咽后壁，可有效提高置管的成功率，缩短了置管时间，避免不良反应的产生[17-20]。本研究结果还显示，观察组患者置管前和置管时的心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组置管时的心率、平均动脉压和呼吸频率高于置管前，血氧饱和度低于置管前，差异有统计学意义（P＜0.05）；置管时观察组患者的心率、 平均动脉压和呼吸频率低于对照组，血氧饱和度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于解剖结构的改良留置胃管法对患者生命体征影响更小，且基于解剖结构的改良留置胃管法只需采用半坐卧位即可，无需更换其他体位，可有效避免由体位改变引起的并发症，安全性更高，因此观察组患者置管时的咳嗽、恶心呕吐和鼻黏膜损伤发生率低于对照组。

综上所述，与常规胃管置入比较，基于解剖结构的改良留置胃管法的成功率更高，对患者的生命体征影响更小，且不良反应发生率更低。