《圣济总录·咳嗽门》治咳方药规律分析

★ 马向梅（临沂市中医医院 山东 临沂 276003）

咳嗽是临床常见的肺系疾病，以肺失宣降、肺气上逆为常见病机，以发出咳声或伴咳痰为临床特征，多痰声并见，故以咳嗽并称。咳嗽难治，早在战国时期，咳嗽病因便有内外之分，后仲景创立小青龙汤等治咳名方，隋代巢元方分咳嗽为“十咳”，其病机证治理论渐臻完备［1］。而《圣济总录》是北宋综合性医学专著，该书以疾病分类，全面反映了北宋时期的医学发展水平，书中专立咳嗽门，所收方剂众多，对咳嗽论治颇详。现对《圣济总录·咳嗽门》所载诸方药进行统计分析，探讨其治疗咳嗽的配伍用药规律。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文所选方剂皆源自于《圣济总录·咳嗽门》［2］。

1.2 数据规范

1.2.1 中药名称规范为方便统计分析，参照国家高等院校教材《中药学》及《中药大辞典》［3-4］，对方剂中中药名称进行统一规范。如将桑根白皮规范为桑白皮，诃黎勒规范为诃子，山芋规范为山药，甜葶苈规范为葶苈子，杏仁规范为苦杏仁，胶饴规范为饴糖等。

1.2.2 药物分类规范中药的药物功效分类以国家高等院校教材《中药学》所载为标准［3］。

1.2.3 性味归经分类中药药物的性味及归经分类，以国家高等院校教材《中药学》所载为依据［3］。

1.3 统计分析

将《圣济总录·咳嗽门》中所有方剂进行规范整理，按照方剂名称、药物组成、主治病证、剂型及送服药物将数据录入Excel表格，建立治咳方药数据库。采用SPSS 25.0软件对咳嗽门方剂中药物进行频率分析，筛选出高频药物，进行药物种类分析。

对筛选出的应用频率较高的药物进行因子分析，分别经过KMO和 Bartlett检验，计算出Kaiser-Meyer-Olkin值＞0.5，Bartlett球形检验卡方值为705.293，df=325，可进行因子分析，最终共得到10组公因子。

2 结果

2.1 高频药物统计结果

从《圣济总录·咳嗽门》中共收集整理出方剂200首，其中外用方4首，涉及中药186味，共出现频次1 365次，前26味药物用药频次皆≥14次，所占百分比均超过1.00%，使用频数最高的药物为甘草，共95频次，占比为6.96%，第二位是苦杏仁，占比为6.01%，其次为人参、紫菀、贝母、款冬花、桑白皮等。见表1。

表1 《圣济总录·咳嗽门》方中高频药物频次频率统计表

2.2 药物分类统计结果

对《圣济总录·咳嗽门》中高频药物的功效种类进行归纳统计，其中止咳平喘药应用最多，共283次，占比近1/3，这与现代临床研究一致，如丁天宇对现代复方治咳中药进行归纳分析，亦发现治咳时化痰止咳平喘类药物应用偏多［5］。第二位是补气药（153频次）的应用，占比为17.45%，再次为清化热痰药（69频次）、发散风寒药（64频次）、温化寒痰药（49频次）等。见表2。

表2 《圣济总录·咳嗽门》方中高频药物功效分类频数频率统计表

痰是咳嗽的重要病理因素，故在咳嗽的治疗过程中，多应用化痰平喘药物。《圣济总录·咳嗽门》立呷嗽，认为咳而胸中多痰者，治当调肺经，并加用消痰破饮之剂，常用药有紫菀、贝母、款冬花、桑白皮、杏仁等。而痰有寒热之分，治当辨其性质，据证施药，但应慎用过寒苦燥之药，以免伤阴损津。本研究中止咳平喘药和温化寒痰、清热寒痰药占比达47.43%，足见祛痰药在治疗咳嗽中的重要性。

2.3 高频药物的性味归经分类

统计分析《圣济总录·咳嗽门》中高频药物的性味，发现治疗咳嗽的中药药性偏温和，以性温者为主，大热大寒者较少见。药味则以味辛者最多，味辛能行能散，可祛除外邪，顺应肺脏宣发功能以祛痰止咳。治咳高频药物最常入肺经，其次为心经，入脾胃经的药物亦占到较高比例。见表3、表4。

表3 《圣济总录·咳嗽门》方中高频药物性味频数统计表

表4 《圣济总录·咳嗽门》方中高频药物归经频数统计表

2.4 剂型和药引

《圣济总录·咳嗽门》治咳方剂的剂型以汤剂与丸剂居多，且绝大多数方剂常用药引送服，最常以生姜为引，占比高达34.42%，其次则为米饮类，约占12.99%。此外，枣、酒、蜂蜜等亦被用作治咳药引。见表5。

表5 《圣济总录·咳嗽门》治咳诸方送服药引频数频率统计表

2.5 因子分析结果

对《圣济总录·咳嗽门》中高频药物进行因子分析，共提取出10个公因子。其中F1为干姜、细辛，两者合用能温化寒饮、宣肺止咳，是仲景治疗寒饮咳嗽常用的药对组合。F2为贝母、款冬花、百部，皆入肺经，贝母禀秋平之金气，为化痰润肺之要药，且能宣肺之郁热，款冬花和百部温而不燥，药性平和，无论新久咳嗽皆可应用。三者配伍功专止咳化痰，且润肺而不伤津。F3为麻黄、苦杏仁，可宣降肺气、止咳平喘，兼能解表。《本草思辨录》曰：“麻黄开肌腠，苦杏仁通肺络；麻黄性刚，杏仁性柔；麻黄外扩，杏仁内抑；二者合而邪乃尽除。”［6］宜于感寒而咳者。咳嗽日久不愈，每致耗气伤津，F4中的阿胶、甘草，味甘能补，可益脾肺气、滋养阴血，常用治久嗽劳嗽等。F5中紫苏入肺，解表散寒、行气化痰，常用治咳喘胸闷属风寒表证兼气滞患者，然其味辛，久服易伤真气，与人参相伍，恰能扶正以助祛邪，参苏饮即用此配伍以治体虚外感、咳嗽诸症，使扶正不碍邪，解表不伤正。F6中茯苓能渗湿健脾，可治生痰之本。F7中桑白皮能理肺气治咳嗽，尤宜于肺有水气及伏火者。F8桂味辛甘，其性温热，能治上逆咳逆，尤宜于肺寒、风冷咳嗽。F9中桔梗宣肺化痰止咳，为肺经之引药，无论肺寒肺热皆可用之，配合润肺下气之紫菀，共治咳喘。F10中葶苈子降逆下气、行水化湿，《药鉴》谓其“痰饮咳不能休，用之立痊”［7］，马兜铃和葶苈子皆属味辛苦寒之品，药性峻猛，能清肺降气、止咳平喘，两者同用常治肺气壅滞、咳嗽喘满等。咳嗽门治疗咳嗽面目浮肿气逆诸方中，有半数以上方剂用到了葶苈子。见表6。

表6 《圣济总录·咳嗽门》诸方高频药物因子分析表

3 讨论

《圣济总录》认为脏腑皆能令人咳，非独责之于肺也，并详细论述了各脏腑咳的临床表现，认为其证虽不同，治疗总不离五脏六腑，同时强调了诊脉以判别预后的重要性。本研究通过对咳嗽门治咳方剂诸药物进行统计和分析，试探讨其治疗咳嗽的规律性。

3.1 治分纲目、内外兼用

咳嗽是临床常见症状，其治疗当辨别病人体质、咳痰的性质、虚实寒热等，首当辨其属外感或内伤。外感咳嗽不用敛肺药，内伤咳嗽者则禁用发散，以免损伤正气。《圣济总录·咳嗽门》虽未明确将咳嗽分为外感和内伤，但多次强调感受风寒及邪热侵袭皆是导致咳嗽发生的重要外因，而咳嗽迁延不愈，由五脏转至六腑，此时则多责之于内伤。文中按病因、主症及病程长短等将咳嗽分为晓嗽、暴嗽、久嗽、冷嗽、热嗽、呷嗽、咳嗽上气、咳嗽呕吐、咳嗽面目浮肿、咳嗽失声等多类，并据此分门别类以详述病机、辨证施治，认为其形证不同，治疗各异。如咳嗽门之热嗽，其嗽常因邪热熏于上焦所致，除咳嗽主症外，尚可见心胸不利、烦喘憋闷等兼症，此时当配伍清热化痰药，常用贝母、瓜蒌、生地黄等以达甘寒化痰、养阴生津之效。而冷嗽每因形寒饮冷致内外合邪，伴见呼吸气寒、咳唾冷沫等症状，治应温肺散寒、化痰止咳，常用干姜、细辛、麻黄、蜀椒等药。

另外，咳嗽日久者，除内服诸药化痰止咳，尚可配合外用治法。《圣济总录·咳嗽门》中共有4首外用方剂，皆用来治疗久病咳嗽。如款冬花熏方，即将款冬花和木鳖子细锉，以慢火焚之后，嘱病人吸其烟，熏数次后再以茶清润喉，配合补肺药，共同治疗肺虚咳嗽。

3.2 六淫致咳，风寒为先

《诸病源候论》曰：“咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。”［8］《圣济总录》继承前朝经验，多次提及风寒袭肺是导致咳嗽的重要病因，提出肺喜温，有畏寒之性，且肺外合皮毛，其经环循胃口，故内外感受寒邪，皆能引起咳嗽。认为形寒饮冷致内外合邪，风寒侵袭，导致咳嗽发生，书中除了冷嗽外，亦提到咳嗽呕吐是由肺胃受寒所致。而咳逆短气则因寒邪所伤，往往得温则舒，遇寒则涩。咳嗽面目浮肿则因寒气聚于胃、关于肺。晓嗽亦因寒伤肌腠，肺感邪而受之引起。凡此种种，足见风寒侵袭在咳嗽发病中的重要性，所谓“微寒微咳，咳嗽之因，属风寒者十居其九”［9］。因此在治疗咳嗽时，《圣济总录》亦多用温热药物，使肺得温则气宣通，咳嗽自止。如治肺胃有寒咳嗽之半夏汤，治冷嗽之干姜汤、细辛散，治咳嗽上气之蜀椒丸，所用麻黄、细辛、蜀椒、乌头、半夏、干姜、丁香等，多药性温热，能散寒止咳，而寒凉之品应用则较少。后世张景岳亦认为六气皆令人咳，尤以风寒为主，治疗亦常用辛温发散之法。

此外，《圣济总录》治疗咳嗽常用沸汤和温酒等送服以助药力。盖因温热能逐寒，味辛者能行，并可祛外邪、理气机，且辛能润之，无苦燥伤阴之弊端。书中最常用的送服药物为生姜汤，即取其辛能散能润，通畅气机，发散寒邪之外，尚能宣通肺气以止咳。

3.3 补脾益肺，培土生金

脾为生痰之源，肺为贮痰之器，咳嗽的发生与肺脾两脏功能失常密切相关，《圣济总录》论治咳嗽每因皮毛受邪，久则传于五脏六腑及三焦，常伴见腹满不欲食、面肿气逆等症，其发生与肺虚失于宣肃、脾虚运化不及、水液代谢失衡有关。此时治疗除用止咳化痰药外，尚应配伍甘平养阴、补肺健脾等药，以绝生痰之源，扶正与驱邪并举，并使脾旺生金。后世叶天士亦认为咳久必及于太阴，重视肺脾之间的关联，擅长从中焦治疗久咳［10］。《医学心悟》言：“肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金。”［9］陈士铎则曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金，咳嗽自已。”［11］新安医家论治咳嗽时，常以脾肺为要，擅长从脾论治，多以甘润、甘温、甘凉之味培土生金以治其本［12］。现代医家韩明向教授亦认为慢性咳嗽的治疗应当从肺脾二脏出发，常以温润立法，多用温肺化饮、健脾化痰等药［13］。可见培土生金、补脾益肺是治疗内伤咳嗽常用治则。

《圣济总录·咳嗽门》中最常用药物即为甘草，甘草甘平，能补肺脾气虚，兼能止咳祛痰，单用即有效，并可调和药性。应用频率第三的药物为人参，是补肺脾肾之要药，常配伍杏仁、黄芪、紫苏、茯苓等药治疗肺气虚衰之咳喘，对于久咳属肺脾气虚者更适宜。书中人参煎、异功散均有补益脾肺之功，温养中焦、补土生金，可用治久嗽属虚者。再如治久嗽之阿胶散，用阿胶为主药，滋阴养血，润肺止咳，《本草蒙筌》称其能治“火盛金虚，久咳唾脓血即补”［14］。而方中人参、甘草、黄芪则补脾益肺以治其本，联合苦杏仁、紫菀化痰止咳平喘，共治咳嗽病久不愈者。

观咳嗽门中治疗久嗽诸方，多用粳米或糯米等送服，亦有养胃和中之意。后世医家如张简斋等亦常用糯米、黍米、红枣等煎汤代药，以强健脾胃、鼓舞正气、补土生金［15-16］。

3.4 着重理气，复肺宣肃

止咳化痰，当以治气为要，或益气、温气、纳气，或降气、理气、 清气，以复肝肺脾肾之机能［17］。虞抟论治咳嗽时亦言道：“夫欲治咳嗽者，当以治痰为先；治痰者，必以顺气为主。”［18］观《圣济总录·咳嗽门》中，尚专立咳嗽上气、咳嗽呕吐及咳逆短气等篇，并曰：“诸气皆属于肺，肺气平和，则升降自若。若为寒邪所伤，则肺气壅涩，不得宣通，故咳嗽而上气。”［2］

《圣济总录》中治咳药物以味苦辛者最多，辛则能散，可疏散外邪，宣通肺气，味苦者善降，能泄降气逆，止咳平喘。苦辛并用，辛开苦降，可恢复肺气正常宣发肃降之机，常用药物有麻黄、苦杏仁、葶苈子、枇杷叶、紫菀等。其中麻黄、苦杏仁是本研究中的公因子3，也是麻黄汤的核心配伍，麻黄辛温，能宣肺平喘，苦杏仁降利肺气，二者合用，宣降相因，以复肺气宣降。再如马兜铃散用治肺热咳喘，以黄芩、知母清肺热，马兜铃、紫菀清肺降气止咳，麻黄宣肺平喘，共治咳嗽咯血属上气喘逆者。崔玉衡亦认为治疗咳嗽应用清热化痰药物时，也应配伍宣降肺气之药，以防寒凉太过，凝滞气机，致咳疾久而不愈［19］。而久咳难愈者，为防其耗散伤正，常须应用收敛肺气之药，如五味子、芍药等。

综上可见，《圣济总录·咳嗽门》继承并总结了前朝关于咳嗽的病机证治，认为咳嗽关乎肺，但又与五脏六腑有关，其治疗当从整体出发，注重祛邪解表，辛散宣肺，最常用化痰止咳药物，同时辨证配合理气、补气、发散风寒、敛肺平喘、甘寒养阴等药，重视补肺益脾，顾护中焦，少用凉遏药物，酌加引经药物以助药力，至今对临床仍有重要的指导意义。