心脾同治对慢性心衰患者心功能及生活质量的影响

★ 万蝉俊 余学龙 吴志红 曾建斌 许雪梅（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是各种心脏病的严重阶段。75岁以上人群发病率高达40%［1］。随着人口老龄化，我国CHF发病率逐年递增［2-3］。心衰患者生活质量低，再住院率、死亡率高，医疗支出负担重。中医学认为本虚标实、虚实夹杂是心衰的基本证候特征，本虚以气虚为主，标实以血瘀、水饮为主。《脾胃论》载：“得胃气则生，无胃气则死。”胃气的得失调护，是改善心衰患者预后的关键因素。生理方面，心和脾胃在五行中属母子关系，心脏功能正常的发挥，有赖于先天本脏心气和后天脾胃不断供给的精微之气共同作用。病机方面，“心脾气虚”是心衰发生的病理基础及其转归预后的决定因素，血瘀、水湿为心衰的重要病理产物。因此，补益心气、健脾利水是心衰治疗的重要环节，及时有效地补益心脾，清利水湿，对心衰病的进退和预后影响深远。本研究基于“心脾同治”理论，将常规治疗与李东垣清暑益气汤联用，观察其对慢性心衰患者的心功能和生活质量的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入江西省中医院心血管科2017年10月—2019年10月住院的慢性心衰患者64例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各32例。对照组男17例，女15例；年龄43～78岁，平均（69.50±8.01）岁；病程 5～15年，平均（8.72±3.37）年；心功能分级Ⅱ级5例，Ⅲ级23例，Ⅳ级者4例。观察组男16例，女16例；年龄40～78岁，平均（69.25±8.24）岁；病程 5～15年，平均（8.69±3.07）年；心功能分级Ⅱ级6例，Ⅲ级21例，Ⅳ级者5例。两组患者性别、年龄、病程、心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》［4］，根据患者的病史、症状、体征及心脏彩超情况进行诊断；心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方案［5］。

1.2.2 中医诊断标准参考《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［6］及《中药新药临床研究指导原则》［7］，选择纳入气虚血瘀兼水饮型的慢性心衰患者。

1.3 纳入标准

（1）符合慢性心衰中医和西医诊断标准，左心室射血分数（LVEF）≤50%；（2）年龄35～85岁；（3）心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；（4）签署项目知情同意书。

1.4 排除标准

（1）急性冠脉综合征、难治性高血压、恶性心律失常、严重瓣膜疾病、恶性肿瘤、甲亢、精神病患者；（2）妊娠及哺乳期妇女；（3）对试验药物可疑或明确过敏者。

1.5 治疗方法

参考《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》［4］，对照组予以常规治疗，包括呋塞米片20 mg，螺内酯片20 mg，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg，均为每日1次，血流动力学稳定的患者，加用盐酸贝那普利片10 mg，每日1次。观察组在对照组基础上予李东垣清暑益气汤加减口服。方剂组成：黄芪10 g，人参10 g，五味子6 g，当归10 g，神曲10 g，苍术10 g，白术10 g，麦冬 10 g，升麻10 g，葛根10 g，陈皮6 g，青皮6 g，泽泻10 g，黄柏6 g，丹参10 g，甘草6 g。每剂水煎成药汁200 mL，分两次早晚温服，疗程均为4周。随证加减：血瘀日久，结聚不散者，加红花10 g、鳖甲30 g以化瘀散结；脾不健运，水湿泛滥者，加茯苓10 g、猪苓10 g以健脾利水；病程日久，心烦不安者，加磁石30 g、朱砂3 g以镇静安神等。

1.6 观察指标

观察两组患者治疗前后的心功能、中医证候积分、6 min步行距离（6MWD）和明尼苏达生存质量问卷（MLHFQ）评分，并记录治疗周期内不良事件发生情况。

1.7 疗效标准

（1）心功能疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［7］：显效：心功能改善≥2级或达NYHAⅠ级；有效：心功能改善1级。无效：心功能无变化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）中医证候评分疗效判定，根据中医证候症状体征分级量化标准，分为无、轻、中、重4个级别，主要症状，重为3分，中为2分，轻为1分，无症状为0分。有效率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，显效率≥70%，30%≤有效率＜70%，无效率＜30%。总有效率=显效率+有效率。

1.8 统计方法

数据采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，等级资料组间比较采用秩和检验，组间比较采用t检验，疗效等计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能疗效比较

治疗后观察组总有效率为87.50%，优于对照组的65.60%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者心功能疗效比较（n=32） 例（%）

2.2 两组患者中医证候评分比较

与对照组相比较，观察组总有效率明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者中医证候评分疗效比较（n=32） 例（%）

2.3 两组患者6MWD、MLHFQ评分比较

两组患者治疗前6MWD、MLHFQ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组6MWD、MLHFQ评分均较治疗前有显著改善（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者6MWD、MLHFQ评分比较（，n=32）

表3 两组患者6MWD、MLHFQ评分比较（，n=32）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时间 6MWD/m MLHFQ/分观察组治疗前 295.44±39.19 35.88±9.56治疗后 354.53±47.03*# 14.94±7.47*#治疗前 295.31±39.63 36.13±9.67治疗后 332.26±41.90* 20.03±8.64*对照组

2.4 不良反应

两组患者治疗期间均未发生急性心肌梗死、心血管死亡、心脏骤停、猝死等心血管不良事件。

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，目前常规治疗能够改善患者症状，然其复发率、再住院率及死亡率居高不下，患者生活质量差，医疗负担重。因此，改善患者的心功能和临床症状，提高运动耐量和生活质量，同时延缓和防止病情的发展，成为治疗CHF的主要目标［8］。

慢性心衰属中医学“心衰病”“水肿”等范畴，可概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型，均可兼见痰饮证［6］。气虚是心衰病的基本病机，心气具有推动血液在脉管中运行，以濡养全身的功能［9］。心脏功能正常的发挥，有赖于先天本脏心气和后天脾胃不断供给的精微之气共同作用。先天心气充盛，后天的脾胃化生精微补给充足，脉道畅通、营养充分，气血方能正常循行，发挥生理功能。心与脾胃生理上相关，病理上亦相互影响。《脾胃论》载：“脾裹血，胃主血，心主脉，脉者，血之府也，或云心主血。”［10］又载：“若胃气正常，饮食入胃，其荣气上行，以舒心肺。”［11］可见，脾胃生理功能正常是心脏维持正常运行的保障。心脾气虚是心衰发生的病理基础及转归预后的决定因素，血瘀、水湿为重要病理产物。因此，补益心气、健脾利水是心衰治疗的重要环节，对心衰病的进展和预后影响深远。

本研究中采用的李东垣清暑益气汤出自《脾胃论》，是国医大师伍炳彩教授治疗慢性心衰的临床常用方剂，重在补脾和胃，补益心气，利水渗湿，通过补虚泻实，和胃养心，达到改善心功能和生活质量的功效。方中黄芪甘温补脾为君，人参大补元气，复脉固脱；五味子、麦冬养阴敛汗；当归补血活血；白术、苍术、茯苓、泽泻健脾燥湿渗湿，升麻、葛根解肌，升举阳气，黄柏清热除湿。全方共奏补益心气，顾护胃气，健脾除湿，兼化瘀通络之效，切中心衰病机，宗“治病必求于本”之旨。

本研究基于心衰病心脾气虚的病机特点及“心脾同治”理论，采用心脾同治法治疗慢性心衰，观察患者的心功能、临床疗效、6MWT和生活质量。结果表明，该治法能显著提高患者的心功能和临床症状，改善运动耐量和生活质量。心脾同治法诠释了中医学整体观念、辨证论治的诊疗特点，发挥了中医药多途径、多靶点的特色优势，补充完善了心衰中医辨治方案，为改善心衰预后提供了新的治疗途径，值得推广。