《不完全性肠梗阻中医临床诊疗专家共识》临床一致性再评价研究

★ 李志田 李龙华 江一平 王木兰 华石瑶 胡佳 邓长卿 许嵩（.江西中医药大学研究生院 南昌 33000；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3.江西中医消化临床研究基地 南昌 330006；.江西中医药大学 南昌 33000）

不完全性肠梗阻是临床上消化内科、普外科等常见的疾病之一，是指各种原因引起部分肠腔内容物无法正常通过肠道，出现腹痛、腹胀、恶心或并呕吐、肛门排气排便减少等临床表现的病症。目前现代医学对本病的治疗以纠正肠梗阻引起的水电解质及酸碱平衡紊乱和解除梗阻状态为主。主要治疗方法有禁食、胃肠减压、补液、控制感染、营养支持等［1］，必要时行手术治疗。部分患者常反复发作或多次手术治疗，增加了经济及社会负担。

中医古典文献并无不完全性肠梗阻病名记载，根据其临床表现，归属于中医学“腹痛”“胃痛”“肠结”等范畴［2］。中医学在本病的研究上亦取得了一定成果，本项目组成员在总结现有研究成果的基础上及中医临床指南修订专家总指导组和脾胃病专家指导组的指导和监督下，项目组本着推荐有循证医学证据的不完全性肠梗阻中医诊断与治疗，明确不完全性肠梗阻的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断、及诊疗规范为目的编写了《不完全性肠梗阻中医临床诊疗专家共识》［3］。共识起草过程中，为便于共识的起草及有完善的证据支持，项目组在多家中心医疗机构收集符合不完全性肠梗阻诊断的临床病例200份，并进行了临床一致性评价。具体数据见表1。

此次临床一致性评价结果反映出在本病的诊疗上虽然大部分条目一致性较好，但对于本病的治疗方案尚存在一些经验治疗的问题。共识颁布以来，为进一步评价其临床适用性，促进本病诊疗专家共识意见的推广应用，充分发挥中医药治疗本病的特色，项目组扩大了临床病例收集范围，对共识内容进行了临床一致性再评价。具体内容如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源

此次再评价选取6省市9家不同地区及不同等级的医疗单位作为共识临床一致性再评价对象，具体包括江西中医药大学附属医院、广州中医药大学第一附属医院、浙江省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、深圳市宝安区中医院、宜春市中医院、重庆市綦江区中医院、杭州市桐庐县中医院。采用前瞻性及回顾性病例调查分析方法，于9家医院共收集了符合不完全性肠梗阻诊断的门诊及住院病例102份。

1.2 研究方法

项目开始前期，按照临床一致性评价要求对病例收集人员进行培训，使病例收集者达到项目要求，完成《不完全性肠梗阻中医临床诊疗应用评价病例调查表》填写；将收集的数据资料进行频数统计分析，并将分析结果与共识进行整体一致性评价。

1.3 评价标准

此次评价标准是根据所观察病例临床实际诊疗情况同共识推荐诊疗对比，按百分比的评分进行定性评价［4］，≥80% 为一致，60%～79%为比较一致，40%～59% 为一般， ＜40%为不一致。当评价为 “不一致”时，应分析并填写不一致原因。项目未填写时，均视为不一致。总体一致率为一致与比较一致之和。

2 结果

2.1 一般情况

此次扩选一致性评价病例时间范围为2017年10月—2020年12月，较共识起草时一致性评价选取病例时间跨度更长。调查102份病例中，男性60例，女性42例；平均年龄为60.92岁；60～69岁人群分布最多，为30例。具体分布情况如图1。

图1 年龄分布情况

2.2 诊断

2.2.1 中医疾病诊断与中医疾病诊断依据102份病例中，与共识对比，中医疾病诊断一致19例（18.6%），较一致75例（73.5%），不一致1例（1.0%），未给出中医诊断者7例（6.9%），总一致率92.1%。一致病例中肠结19例（18.6%），较一致病例中腹痛56例（54.9%）、肠积4例（3.9%）、便秘4例（3.9%）、外科病4例（3.9%）、肠癌1例（1.0%）、肠痹2例（2.0%）、腹胀病2例（2.0%）、胃痞1例（1.0%）、胃胀1例（1.0%）。不一致病例中发热1例（1.0%），不符合不完全性肠梗阻中医诊断特点。中医疾病诊断依据一致率为17.6%，较一致率72.6%，一般2.0%，不一致率7.8%，总一致率90.2%。

2.2.2 西医疾病诊断与西医疾病诊断依据与共识对比，西医疾病诊断一致77例（75.5%），较一致25例（24.5%），总一致率100.0%。一致病例中不完全性肠梗阻77例（75.5%），较一致病例中肠梗阻25例（24.5%）。西医疾病诊断依据一致率为72.5%，比较一致率26.5%，一般为1.0%，总一致率为99.0%。

2.2.3 证候诊断及证候诊断依据中医证候分型中，有5例（4.9%）未给出证候诊断，60例（58.8%）一致，较一致14例（13.7%），一般13例（12.8%），不一致10例（9.8%），总一致率72.5%。证候诊断总一致率较低，不一致病例中，饮食积滞证4例、气血亏虚1例、气阴两虚1例、肝胃不和1例、寒湿证1例、食积胃肠2例，这些证候诊断，共识中均未提及。证候诊断依据中，一致率为55.9%，比较一致14.7%，一般12.8%，不一致16.6%，总一致率为70.6%。

2.3 治疗

2.3.1 治则一致性102份调查病例中，28位（27.5%）患者未提及治则，32例（31.4%）为一致，20例（19.6%）比较一致，9例（8.8%）一般，13例（12.7%）为不一致，整体不一致率40.2%，总一致率51.0%。不一致病例中，治则多因辨证限定，如辨证为“寒湿证”，治则为“温化寒湿，通调肠腑”；“气阴两虚”治则为“健脾益气，养阴通腑”，共识中均未提及。

2.3.2 方药组成及用法一致性102位患者当中，共有78位患者使用了中药，中药使用率占76.5%，使用中药用法多以口服为主，灌肠为辅。24例（23.5%）为一致，34例（33.3%）比较一致，6例（5.9%）一般，14例（13.7%）为不一致，总体不一致率37.3%，方药整体一致率为56.8%。不一致方药中多以各地区医疗机构专家自身经验用方为主，或因患者病情夹杂它证，暂予以方药顾它证；梗阻予以西医治疗为主。

2.3.3 中成药及其它疗法此次调查中，102位患者仅6位患者使用了中成药，使用率极低，仅5.9%，使用中成药的作用均为理气消胀止痛。有31份病例使用了其它疗法，使用率为30.4%，15例（14.7%）与共识一致，16例（15.7%）比较一致，其它疗法整体一致率30.4%。其它疗法包括有中药外敷、针灸、灌肠、中药涂擦、穴位贴敷、耳针。

2.3.4 预防调摄关于不完全性肠梗阻病人的预防调摄，部分医疗机构存在未用情况，102份病例中仅有55例提及了预防调摄，23例（22.5%）病例一致，32例（31.4%）比较一致，总一致率53.9%。见表2。

表2 共识临床应用一致性再评价统计表（n=102） %

3 讨论

综合上述各医疗机构评价结果，在不完全性肠梗阻的诊断方面，中医疾病诊断、中医疾病诊断依据、西医疾病诊断、西医疾病诊断依据总一致率均达到90.0%以上，西医疾病诊断总一致率甚至达到100.0%；辨证分类总一致率较低，其中证候诊断总一致率为72.5%，证候诊断依据总一致率为70.6%。收集病例中，有少数病例辨证为饮食积滞证、气血亏虚证、气阴两虚证、肝胃不和证、寒湿证、食积胃肠证，共识均未提及，有5例未给出证候诊断，致使证候诊断不一致率占比较高。分析不一致原因：其一，实际临床过程中，患者病情表现复杂，多并非表现单一证型，常夹杂其它非共识证候，甚以非共识证候为主，影响辨证。其二，不同医疗机构临床医师辨证水平及辨证侧重点不同，使所得证候与共识证候表现不同。其三，项目组在整理病例资料过程中发现，有少数中医医疗机构在患者入院诊疗过程中，所书写的临床病例并非中医病例，故存在未提及患者证候诊断情况。

对比表1、表2不完全性肠梗阻的诊断数据可知，在表1和表2诊断数据中，中医疾病诊断、中医疾病诊断依据、西医疾病诊断、西医疾病诊断依据总一致率均达到90.0%以上，两表对比，总一致率差异不大，但观察数据可知，表2中中医疾病诊断一致率仅18.6%，远远低于表1中85.5%一致率。项目组在整理各临床机构评价数据后认为，一致率相差较大的主要原因在于，表1中数据所涉及临床机构多为参与共识制定单位，对不完全性肠梗阻等认识与共识的观点较一致，表2中数据所涉及医疗机构多未参加共识的制定，且较表1中医疗机构更偏重基层医疗机构，故一致率相差较大。但整体来看，各医疗机构临床医师对不完全性肠梗阻中医疾病诊断认识相对较充分，故总一致率均在90.0%以上。证候诊断方面，表1总一致率为92.0%，表2总一致率为72.5%，总一致率差异较明显；分析认为，同中医疾病诊断原因相同，选取的调查研究机构不同，对结果有一定的影响。

在不完全性肠梗阻治疗方面，此次调查结果显示，在治则一致性及方药一致性方面，总一致率均仅为50.0%左右，其它治法总一致率甚仅有30.4%；显著低于表1数据中治则总一致率89.0%，方药总一致率超70.0%，其它治法总一致率44.0%。究其原因，项目组讨论认为，存在多种影响因素。其一，此次收集的临床数据中，有部分病例未提及治则、方药等，对于此部分病例，均评价为不一致，致使总一致率较低；若仅针对提及治则及方药病例统计分析，则两者总一致率分别为70.3%和74.4%，同专家共识符合程度较高，基本符合共识内容；究其未提及原因，项目组经回访病例收集者了解相关信息发现，部分患者选择手术治疗，故在后期治疗过程中未予以中医中药治疗是一方面原因；另一方面，易存在部分中医医疗机构中药使用率不高，在疾病诊疗过程中未使用任何中医治疗措施，仅停留在辨证阶段。其二，不同临床机构不同医师的个人辨证选方用药经验不同，致使所辨证候诊断及所选方药同共识有所差别。其三，关于其它疗法使用率不高问题，项目组认为，与患者对中医认识局限性有一定关系，部分患者尚对中医中药认识有一定的不足，认为中医治疗方法仅口服中药治疗，患者对使用中医其它疗法不理解，怀疑其疗效，易在临床中导致一些医疗范围之外的问题，致使部分医疗机构部分医师在临床过程中较少使用中医特色疗法。

另外，因《不完全性肠梗阻中医临床诊疗专家共识》并未提及具体中成药物，故表2未统计其一致率；表1所显示中成药统计数据，源于共识起草之初，根据德尔菲法原则，经专家推荐，有数种中成药入选共识初稿，评价过程参考共识初稿所致；后因所推荐中成药其说明书临床适应症不包括本病，根据专家组讨论意见，予以删除，故本共识终稿未推荐中成药物。对比表1、表2数据亦可发现，表1中方药一致率统计是独立进行，但表2却合并分析。原因在于，项目组认为，临床实践中，方药是密不可分的一个整体，所运用中药均为所开处方加减，故方药的一致性应是高度一致的，故合并分析。

4 不足与展望

《不完全性肠梗阻中医临床诊疗专家共识》临床一致性再评价结果显示，该共识在不完全性肠梗阻疾病诊断中，临床一致性较高，基本符合临床实践。但在治疗方面，因存在个人经验及各地区各医疗机构具体情况不同，临床一致性偏低。然而本次再评价，仅是对共识颁布以来质量水平的初步评估，因受研究条件所限，评价范围相对较窄、评价病例较少，故项目组认为，本标准需进一步推广应用，提高相关医疗工作人员对本病的认识，对本共识中未提及，但临床运用较多的药物及方法需进一步加强研究，重新评价其循证医学证据等级，完善标准相关内容，从而提高共识的质量水平及临床适应性，促进共识的推广及本病指南的制定。