高前弓角股骨骨折多次内固定失败1例

林 俊，蒋 科，文华林

1.岳池县人民医院骨科,四川 岳池 638309；2.川北医学院附属第一医院骨科，四川 南充 637700

股骨前弓角指股骨向前弯曲的角度，在股骨髓内固定和人工髋、膝关节置换等手术中非常重要且易被忽视。当股骨前弓角角度较大且与植入物不匹配时，易出现植入物穿入困难及一系列并发症，如髓内钉穿透骨皮质、皮质骨折以及手术后大腿疼痛等[1-4]。因此，术前评估股骨前弓角对股骨骨折手术方式的选择极为重要。

本文报道收治于岳池县人民医院骨科的股骨高前弓角致骨折多次内固定失败的患者1例。通过分析病例、查找文献，对高前弓角股骨下段骨折手术中钢板放置、髓内钉及其他治疗方式有了新的认识。通过总结分析，为临床医师对类似疾病的诊治提供参考。

临床资料

患者女性，70岁，因“摔伤后右侧大腿疼痛伴活动障碍1d”于2016年1月20日首次入院。专科查体：右侧下肢呈短缩畸形、肿胀、皮肤完整。右侧股骨X线片示股骨下段骨折、前弓角较大。入院诊断：右股骨下段骨折(图1a～b)。

入院予冰敷、制动、止痛等治疗，于2016年1月22日行“右侧股骨切开复位锁定钢板内固定术”，手术顺利，术后复查X线片示骨折对位对线良好(图1c～d)，嘱右下肢制动3个月内勿负重行走，嘱其定期复查X线片。1年后患者因“摔倒后出现右大腿疼痛伴活动受限1d”于2017年1月12日第2次入院，右侧股骨X线片示股骨下段骨折伴钢板断裂(图2a～b)。追问病史患者术后1个月余开始负重行走，3个月开始参与体力劳动，且未定期复查X线片。结合该患者病情特点，于2017年1月14日行“右侧股骨下段骨折逆行髓内钉固定术”，术中选用了最短的髓内钉，术后骨折对位对线良好(图2c～d)，但髓内钉近端与骨皮质碰撞明显，强调术后勿过早负重行走，定期复查。术后4个月患者再次因“跌倒致右大腿上段疼痛、畸形、活动受限5d”于2017年5月14日第3次入院，右侧股骨X线片示股骨上段骨折、股骨下段陈旧性骨折、髓内钉内固定，可见骨痂生长、骨折线模糊(图3a～b)。遂于2017年5月16日行“右股骨上段骨折股骨环抱器内固定术”，手术顺利，术后复查X线片骨折对位对线可(见图3c～d)。出院时加强安全健康教育，再次强调勿过早负重行走，嘱骨科门诊定期随访。

图1 a、b.患者第1次手术前股骨正、侧位X线片，骨折线位于股骨下段，且股骨前弓角较大；c、d.术后股骨正、侧位X线片发现钢板放置位置偏近端，螺钉过于密集

图2 a、b.患者第2次手术前股骨正、侧位X线片，骨折处有明显骨痂生长，钢板于原骨折处发生断裂；c、d.术后股骨正、侧位X线片，第2次手术采用了最短的髓内钉，髓内钉近端与骨皮质仍发生碰撞

该患者门诊随访时诉右大腿偶有疼痛，膝关节屈曲活动轻度受限。第3次术后20个月复查右侧股骨X线片示骨折线消失，已获骨性愈合(图3e～f)。

图3 a、b.患者第3次手术前股骨正、侧位X线片，发现股骨下端有骨痂生长，但髓内钉近端应力集中，创伤后再次发生了骨折；c、d.术后股骨正、侧位X线片，第3次骨折手术行环保器固定；e、f.术后20个月复查X线片发现骨折处均已骨性愈合

讨 论

股骨前弓角测量方法是在股骨侧位片上划出股骨髁长轴线，并经该线中点作垂线，划出股骨干1/3骨干轴线，其与垂线的夹角。正常成人股骨前弓角(10.6±1.8)°，其存在是符合人体负荷力线要求的[5]。股骨内腔的个体差异较大，准确测量股骨前弓角，从而选择与之匹配良好的髓内钉以及准确的植入对高股骨前弓角的患者尤为重要。研究发现股骨曲率与股骨长度相关、前倾角与性别相关[6]。亦有学者通过定量形态模型的形态学特征聚类分析深入了解股骨腔，从而设计出合适的股骨髓内钉[7]。此外，手术技巧也尤为重要，比如通过调整髓内针进针点及使用较小的髓内钉可降低远端应力集中[8]。

本病例影像学提示为高曲率的股骨前弓角，髓内钉置入困难，故而首次手术采用锁定钢板内固定术，术后骨折线对位尚可。患者术后1个月余开始负重行走，术后3个月参加体力劳动，未遵医嘱定期复查。第2次再次因创伤造成右侧股骨骨折伴钢板断裂，骨折及钢板断裂原因除创伤外，笔者还考虑与第1次手术开放复位断端血供破坏较多导致骨折愈合欠佳、螺钉密集导致应力集中、所选钢板长度短导致工作距离较短及钢板未按照解剖板恰当位置置入亦有关系[9]。研究表明，单侧的股骨远端钢板术后出现骨折不愈合或畸形愈合的概率达10%，股骨远端骨折使用双侧钢板出现钢板断裂的概率可减少该并发症的发生[10]。在维持骨折形态方面，股骨髓内钉优于锁定钢板[11-12]。结合该患者依从性差、体力劳动量大、股骨前弓角较大的特点，顺行髓内钉要克服较大股骨前弓和外侧弓畸形困难较大，因此第2次股骨下段骨折采用了逆行髓内钉固定术，且选用了最短的髓内钉，避免影响髓内钉的插钉过程。然而，该病例股骨前弓角度过大，即便采用最短的髓内钉，股骨近端髓内钉尾应力集中导致再次骨折。既往研究亦表明当股骨前弓角与髓内钉之间存在明显的不匹配时，髓内钉从一个不恰当的入口点插入则可能会使钉尖穿透股骨前侧皮质或骨折端的明显成角，导致股骨髓内钉尾骨折[13]。这也警示其他临床工作者在遇到相似病例时需关注股骨前弓角度，选择合适的手术方式。在面对高前弓角的股骨骨折患者时，髓内钉植入不当会造成应力集中，导致发生再次骨折的可能性增加，这可能也是该患者第3次创伤后(第2次术后)出现股骨上段骨折的主要原因之一[14]。另外，有学者认为此类高前弓角患者可采用截骨矫形后行髓内钉固定。但此类手术创伤大，是否会增加骨折不愈合以及影响术后功能，对此尚未查到有关此类手术方式的报道。因此，在该患者第3次创伤后再次股骨骨折后，分析前两次手术失败的原因，采用环抱器内固定手术治疗，环抱器具有较强的抗弯曲和抗扭转作用，与常用的钢板类似，允许轴向加压，间接促进了骨折愈合。但环抱器的适应证窄，手术创伤大，对软组织剥离广泛，术后取出困难，且环抱器大小需选择合适，否则会增加骨折不愈合或畸形愈合概率，环抱力的持续存在会增加再次骨折及大腿持续疼痛的风险[15]。该患者目前门诊随访右侧股骨X线片示骨折线消失，已获骨性愈合。

该病例提示临床医师在面对高前弓角患者时，术前需要完善股骨全长X线片，重视测量股骨长度及股骨前弓角度等。明确患者的骨折类型、股骨解剖特点以及对患者一般情况以及患者的依从性等进行全面评估，手术方式首选髓内钉治疗，若髓内钉植入困难，则可尽量使用双侧钢板固定，环抱器也是选择之一。在二次翻修时重视断端自体骨植骨。当然，无论采取何种手术方式，术中微创操作保护断端血供，严格的术后随访以及康复锻炼极为重要。

作者贡献声明：林俊：文章撰写、数据收集；蒋科：文章修改；文华林：课题设计